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Radiologie 30. März 2006

Soviel minimal invasiv wie möglich

Die Abteilung für Radiologie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien entwickelte sich in den vergangenen Jahrzehnten von einer kleinen diagnostischen Einheit zu einem großen diagnostischen und therapeutischen Department mit hohen interventionellen Ambitionen. Vor einem Jahr übernahm Prof. Dr. Siegfried Thurnher die Leitung der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin und fördert seither mit großem Engagement und Fachwissen den weiteren Aufbau der Abteilung.

An der Abteilung können heute alle radiologischen Verfahren durchgeführt werden, von der Osteodensitometrie über farbkodierte Duplexsonographie, Spiral-CT, Magnetresonanztomographie mit neuem Hochfeldmagneten bis hin zu allen konventionellen radiologischen Methoden. Zusätzlich verfügt die Abteilung über eine Nuklearmedizin mit SPECT-fähiger Gamma-Kamera und über ein nuklearmedizinisches Labor für Radioimmunoassay-Untersuchungen, z.B. für Hormontests.

Breites Behandlungsspektrum

Ein besonderes Anliegen von Thurnher sind die interventionellen Eingriffe, weil durch minimal invasive radiologische Verfahren zahlreiche Erkrankungen effizient und schonend behandelt werden können. Dazu zählen viele Gefäßerkrankungen, wie Stenosen im Bereich der Halsschlagader, die mit Stents versorgt werden, Aortenaneurysmen, wo Stentgrafts eingesetzt werden, sowie Stenosen im Bereich der Nieren-, Becken- und Beinarterien, wo ebenfalls Dehnungen und Stentimplantationen vorgenommen werden. Der nichtvaskuläre Teil der "Interventionellen Radiologie" umfasst laut Thurnher hauptsächlich perkutane Gewebspunktionen und Abszess-drainagen sowie Eingriffe im Bereich der ableitenden Gallenwege sowie die Zementvertebroplastie.

Hohe Erfolgsrate bei Vertebroplastie

Im Wiener Raum werden derzeit an der Abteilung für Radiologie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder die meisten Patienten mit osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen mittels CT-gesteuerter Zementvertebroplastie behandelt. Die Wirbelkörper werden dabei mit Zement aufgefüllt. Die Schmerzen von Seiten der Kompressionsfraktur lassen meistens innerhalb von wenigen Minuten deutlich nach. Die Erfolgsrate dieser Methode liegt bei über 90 Prozent. Viele Kandidaten für die Vertebroplastie werden von der großen hauseigenen Osteoporose- und Schmerz-ambulanz zugewiesen.

An der Abteilung werden aber noch zahlreiche andere Interventionen durchgeführt, z.B. Embolisationen bei Tumorerkrankungen, vor allem im Bauch- und Beckenraum. Auch gutartige Uterusmyome können organerhaltend embolisiert werden.

24-Stunden-Bereitschaft für lokale Lysetherapie

Insgesamt haben Thurnher und sein Team im vergangenen Jahr rund 600 Interventionen durchgeführt. Seit Jänner 2003 gehören diesem Team zehn Ärzte sowie 23 Röntgenassistentinnen und Sekretärinnen an. Da im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder eine "Stroke Unit" besteht, bietet die "Interventionelle Radiologie" eine 24 Stunden-Bereitschaft an, um im Bedarfsfall eine lokale Lysetherapie durchzuführen. Innerhalb von sechs Stunden nach Beginn einer Schlaganfall-Symptomatik ist es vor allem im Basilaris- und im vorderen Hirnstrom-Bereich möglich, mittels lokaler Lyse eine ausreichende Perfusion wiederherzustellen und so die Hirnschädigung drastisch zu minimieren.

Aortenaneurysmen

Das Aortenaneurysma ist eine relativ seltene Erkrankung, die jedoch unbehandelt durch Wachstum und Ruptur zum Tod führt. Die meisten Aneurysmen sind im Abdomen lokalisiert, seltener im thorakalen Bereich. Seit 1991 gibt es zusätzlich zur klassischen offenen Chirurgie die Möglichkeit, ein abdominelles Aortenaneurysma mit einem Stentgraft aus einem Metallgitter mit einer Ummantelung, meist aus Dacron, zu versorgen. Mit Hilfe des Stentgraft wird das Aneurysma von der Zirkulation ausgeschaltet. Seit 1994 stehen auch für thorakale Aortenaneurysmen geeignete Stentgrafts zur Verfügung. Im Laufe der Jahre sind die Einführbestecke der Stentgrafts kleiner und elastischer geworden, was das Einbringen der Stentgrafts über die Beckenarterien erleichtert. Von dort werden sie dann zum Aneurysma gebracht und adäquat abgesetzt. Damit die Stentgrafts an der richtigen Position bleiben, müssen sie dort verankert werden. Man benötigt an beiden Enden des Stentgrafts für die Fixierung einen geeigneten normalen Gefäßabschnitt (Hals). Aus diesem Grund können derzeit nur rund 50 Prozent der abdominellen Aortenaneurysmen mit einem Stentgraft versorgt werden.

Langzeitergebnisse sind bislang nur von der ersten Generation der Stentgrafts verfügbar. Die meisten Komplikationen sind durch radiologische Interventionen behebbar. Eine Migration des Stentgrafts ermöglicht die Wiederauffüllung des Aneurysmasackes, ebenso aber auch die Bildung eines "Endoleaks" bei richtiger Lage der Endoprothese durch eine Lücke in der Prothese oder von außen durch Seitenäste des Gefäßsystems.

Europäische Datenbank

Die europäische Registratur "EUROSTAR" mit Sitz in England sammelt seit 1994 alle europäischen Daten über Patienten mit Aortenaneurysma. Dabei zeigt sich anhand von mehreren tausend Patienten, dass das Risiko für die Entwicklung eines "Endo-Leaks" bei etwa 40 Prozent liegt. Das Metallgitter und die Dacron-Ummantelung unterliegen einer Materialermüdung, die langfristig ein Problem darstellen kann, weil das Aneurysma wieder perfundiert wird, wenn der Stentgraft seine Schutzfunktion verliert.

Thurnher: "Bei kleinen abdominellen Aortenaneurysmen mit 4 bis 5,5 cm Länge kann man eine abwartende Haltung einnehmen, weil die Komplikationsrate dabei ähnlich niedrig ist wie bei einer Operation. Bei größeren Aneurysmen nehmen die Risikofaktoren, die eine Ruptur begünstigen, zu, sodass eine Intervention notwendig wird. Besondere Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht und schlecht eingestellte Hypertoniker."

Operation versus Intervention

Die 30 Tage-Mortalität nach der Operation eines Bauchaortenan-eurysmas beträgt 5,5 Prozent. An diesem Wert müssen sich die interventionellen Methoden messen. Im Wiener AKH wurden vor kurzem die Daten von über 400 Patienten mit Aortenaneurysma ausgewertet und im "Circulation" publiziert. Dabei zeigte sich, dass auch das Alter des Patienten die Erfolgsrate der chirurgischen bzw. interventionellen Methode entscheidend beein-flusst. Patienten über 72,5 Jahre sollten demnach mit einem Stentgraft versorgt werden. Jüngere Patienten profitieren eher von einer offenen chirurgischen Intervention.

Die 30 Tage-Mortalitätsrate betrug bei der offenen Operation 21,4 Prozent bei Patienten über 72,5 Jahren und 19,2% bei Hochrisikopatienten mit Niereninsuffizienz (ASA IV). Im Vergleich dazu wies die Stentgraftimplantation 5,3 Prozent bei Patienten über 72,5 Jahre und 4,9 Prozent bei Hochrisikopatienten mit Niereninsuffizienz (ASA IV) auf.

Methodendiskussion bei jüngeren Patienten

Der Grund, warum bei jüngeren Patienten der Stentgraft ungünstiger abgeschnitten hat als die operative Methode liegt daran, dass Langzeitdaten von modernen Stentgrafts noch nicht vorliegen und die erste Generation zu Materialermüdung neigte. Die neuen Stentgrafts wurden bezüglich der Stabilität weiterentwickelt, sodass laut Thurnher auch jüngeren Patienten mit abdominellem Aortenaneurysma prinzipiell ein Stentgraft angeboten werden könnte.

Im der thorakalen deszendierenden Aorta können Aneurysmen, Dissektionen und das atherosklerotische perforierende Ulkus erfolgreich mit einem Stentgraft versorgt werden. Der Stentgraft, der oftmals in einer Notfallsituation gesetzt werden muss, verschließt bei der Dissektion die Eintrittspforte des Blutes in den subintimalen Bereich. Dadurch wird die Kompression des wahren Lumens durch das falsche Lumen der Aorta und die kritische Minderperfusion der unteren Körperhälfte aufgehoben. Die perioperative Mortalitätsrate ist bei der endovaskulären Methode der Aortendissektion Typ B wesentlich geringer als bei der chirurgischen Methode.
Weitere Indikationen für Stentgrafts sind die Marfan-Krankheit, die Takayasu-Erkrankung und das traumatische oder posttraumatische Aortenaneurysma.

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