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Radiologie 30. März 2006

Der Pathologe sitzt immer dabei

Ein bioptischer Eingriff stellt immer ein - wenn auch oft geringes - Risiko für den Patienten dar. "Wenn der Pathologe bei den  Eingriffen anwesend ist, kann gewährleistet werden, dass das entnommene Material zur Klärung einer bestimmten Fragestellung verwertbar ist", betont DDr. Dipl.-Ing. Martin Baumgartner, Oberarzt am Zentralröntgeninstitut und Schnittbildzentrum, Krankenhaus Wien-Lainz. "Es kann sofort festgestellt werden, ob das fragliche Organ erreicht wurde."

Auch die Qualität des Präparates, ob etwa der Randbereich oder das nekrotische Zentrum einer Läsion getroffen wurde, kann beurteilt werden. Abgesehen davon, dass dem Patienten durch diese Vorgehensweise möglicherweise eine weitere Punktion erspart bleibt, kann dadurch im Endeffekt auch mit einer Kosten- und Zeitersparnis gerechnet werden. 

Worauf kommt es bei diagnostischen Punktionen an?

Baumgartner: Man muss sich in erster Linie für die Eingriffe Zeit nehmen. Die Betreuung und Aufklärung des Patienten sollte über das hinausgehen, was juristisch verlangt und notwendig ist. Ein Eingriff dauert im Regelfall etwa 30 bis 45 Minuten. Oft wird über 50 Prozent der Zeit allein für die optimale Lagerung des Patienten aufgebracht. Dabei geht es neben Komfort und damit erhöhter Compliance patientenseitig vor allem um das Auffinden des optimalen Punktionsweges. Es muss dabei auch beachtet werden, ob der Patient die notwendige Atemlage verlässlich einhalten kann. Danach wird das geeignete Nadelsystem ausgewählt.

Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es sinnvoll ist, sich auf ein technisches Equipment zu beschränken: Obwohl viele Entnahmesysteme auf dem Markt sind, scheint es vernünftig, mit einem einzigen System zu arbeiten, das alle Personen, die den Eingriff durchführen, perfekt beherrschen. Wir arbeiten fast ausschließlich mit drei Nadeln von ca. 5, 10 und 15 cm Länge sowie zwei Entnahmepistolen, lediglich die Knochenstanzen werden mit 10 bzw. 15cm langen Entnahmesystemen vorgenommen.

Wie läuft die Punktion ab?

Baumgartner: Es handelt sich um eine weitgehend standardisierte Methode. In Lokalanästhesie wird unter CT-Kontrolle ein Trokar an die zu untersuchende Läsion herangebracht. Durch ein Doppelwandsystem, bei dem die Außennadel so dick wie der Trokar ist, wird mittels Pistole die innere Nadel zwei Zentimeter tief in das Gewebe vorgestoßen. Durch diese Einschussvorrichtung können Gewebeverschiebungen verhindert werden. Das sogleich durch die Außennadel umhüllte Präparat kann entnommen, der Gewebszylinder vom Pathologen untersucht werden. Die Lage des Trokars bleibt für allfällige weitere Proben unverändert. Mittels Pistole kann auf diese Weise stets neues Material geholt werden, ohne den Patienten erneut zu stechen.

Es sollte auf jeden Fall ein eintägiger stationärer Aufenthalt eingeplant sein, vor allem bei Punktionen der Niere. Ein eventueller Spätpneumothorax, aber auch eine etwaige Nachblutung können so rasch erkannt und entsprechend behandelt werden.

Welche Erfahrungen haben Sie mit dem System gemacht?

Baumgartner: Wir arbeiten seit 1993 mit dieser Methode. In großem Rahmen haben wir 1998 damit begonnen. Zur Zeit führen wir jährlich etwa 80 bis 100 derartige Punktionen durch. Als eine der ersten Abteilungen, an denen der Pathologe bei derartigen Eingriffen stets anwesend ist, legen wir gerade auf diesen Umstand großen Wert und schätzen die Vorteile dieser Kooperation. Vor allem durch die enge Zusammenarbeit mit dem Pathologen Dr. Wolfgang Pokieser konnten die Ergebnisse stets verbessert werden.

Die Qualität der Eingriffe und auch das Management etwaiger Komplikationen werden verbessert, wenn nur wenige erfahrene Ärzte einer Abteilung solche Eingriffe durchführen. An unserem Institut sind das im wesentlichen nur drei Kollegen, wobei ich selbst über 70 Prozent aller CT-gezielten Punktionen vornehme. 

Bei welchen Fragestellungen sollte die Punktion durchgeführt werden?

Baumgartner: Grundsätzlich dient die Punktion zur exakten und definitiven Abklärung vieler unklarer Läsionen. Allerdings muss die zu punktierende Stelle auch im CT darstellbar sein. Wird etwa im MR ein Leberherd diagnostiziert, so müssen wir ihn auch im CT erkennen können, um diesen verlässlich zu erreichen.

Bei Patienten mit bekannten Grunderkrankungen und radiologisch klaren Läsionen behalten wir uns jedoch vor, die Sinnhaftigkeit einer Zuweisung zu hinterfragen. Es sollte der Patient vor einer geplanten Punktion durch einen Branchenspezialisten untersucht und das Ergebnis einer Gewebsentnahme für notwendig befunden werden.

Wird Ihrer Meinung nach zu früh eine bioptische Abklärung angestrebt?

Baumgartner: Manchmal ja. Leider Gottes reden viele Kollegen zuwenig miteinander: So kann es vorkommen, dass etwa ein Gastro-
enterologe einen Patienten an die Radiologie zur Punktion eines Lungenherdes zuweist, ohne zuvor einen Lungenspezialisten konsultiert zu haben. Eine etwaige Komplikation muss dann aber vom Pulmologen behandelt werden, der womöglich überhaupt eine Bronchoskopie vorgezogen hätte. So kann eine unbefriedigende Situation entstehen. Schließlich darf nicht vergessen werden, dass die Biopsie eine zwar für den Patienten nur wenig belastende Methode ist, allerdings stets auch ein gewisses Risiko mit sich bringt.

Das heißt, die CT-Punktion sollte ans Ende der diagnostischen Möglichkeiten gestellt werden ...

Baumgartner: Es ist stets zu fragen, ob man nicht auch mit anderen Mitteln zum gewünschten Resultat kommt. Auch ist es fraglich, ob etwa bei bekanntem metastasierendem Malignom die Biopsie eines neu aufgetretenen Sekundärblastoms noch einen therapeutischen Vorteil für den Betroffenen bringt. Statt unkritisch dem eingelernten diagnostischen Pfad zu folgen, muss die Frage lauten: Kann die Untersuchung ein Ergebnis bringen, sodass sich für den Patienten etwas ändert? Insofern wäre es mein Wunsch, dass wir uns interdisziplinär intensiver austauschen und die individuellen Fälle besprechen.

Das Gespräch führte Dr. Ronny Teutscher.

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