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Radiologie 30. März 2006

Interventionelle Radiologie als Notfallmedizin: Bronchialisobliteration mit hoher Erfolgsrate

Im Krankenhaus der Stadt Wien in Lainz kann auf einen reichen Erfahrungsschatz mit der Bronchialis-obliteration zurück geblickt werden. Am Zentralröntgeninstitut besteht die Möglichkeit, diesen Eingriff notfallsmäßig rund um die Uhr durchzuführen. Auch das Einbringen von Cava-Filtern zur thromboembolischen Prophylaxe durch Venenpunktion unter radiologischer Kontrolle wird seit etwa 25 Jahren praktiziert.

Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erläutert Dr. Helmuth Mendel, Oberarzt am Zentralröntgeninstitut und Schnittbildzentrum, Krankenhaus Wien-Lainz, die beiden Verfahren im Detail und skizziert zukünftige Optionen.

Bei welchen Krankheitsbildern kann die Bronchialisobliteration zum Einsatz kommen?

Mendel: Die Technik der Bronchi-alisobliteration ist ein gut beschriebenes und seit einigen Jahren standardisiertes Verfahren. In unserem Haus arbeiten wir seit etwa 25 Jahren mit dieser Methode. Im Rahmen bestimmter Erkrankungen, wie tumoröse Geschehen, Lungentuberkulose oder zystischer Lungenfibrose, kann eine lebensgefährliche Blutung den therapeutischen Verschluss eines Lungengefäßes nötig machen. In Lokalanästhesie kann dann im Sinne der notfallmäßigen interventionellen Radiologie die Läsion über die Vena femoralis mittels Katheter und Kunststoffgranulaten verschlossen werden. Zu etwa 80 bis 90 Prozent der Fälle ist dieser Eingriff primär erfolgreich.

Welche Behandlungsalternativen stehen noch zur Verfügung?

Mendel: Bei massiver Hämoptyse von über 200 ml pro Tag stehen operative wie auch konservative Maßnahmen zur Wahl. Einerseits kann mittels chirurgischer Vorgehensweise die Entfernung des blutenden Lungenabschnittes vorgenommen werden. Dies führt allerdings zu einer Verringerung der Gesamtfunktion der Lunge. Die Letalität liegt hier bei etwa 25 Prozent. Die konventionelle Therapie mit endoskopischer Tamponade der Bronchien und Blutersatztherapie ist mit einer hohen Sterberate von bis zu 75 Prozent verbunden. Die Letalität bei einer radiologischen Obliteration massiver Blutungen liegt je nach Literaturangabe zwischen 14 und 21 Prozent. Wir haben an unserer Abteilung die Möglichkeit, rund um die Uhr notfallsmäßig Bronchialisobliterationen durchzuführen.

Welche Verbesserungen sollten noch erzielt werden?

Mendel: Es handelt sich um eine bereits recht ausgefeilte Methode. Durch die zunehmende industrielle Verbesserung der Mikrokatheter wird jedoch in Zukunft das gesuchte Gefäß besser aufzufinden und zu sondieren sein. 

Seit wann werden Cava-Filter zur tromboembolischen Prophylaxe eingesetzt?

Mendel: Pulmonalembolien aus Thrombosen der unteren Extremität und der Beckenvenen stellen nach wie vor eine häufige postoperative Komplikation dar: In 0,1 bis 0,5 Prozent aller operativen Eingriffe kann es zu diesem gefährlichen Zustandsbild kommen. Bereits vor 40 Jahren wurden auf chirurgischem Weg Filter in die untere Hohlvene implantiert, die einer Embolisierung entgegenwirken sollten. Das Einbringen derartiger Filter durch Venenpunktion unter radiologischer Kontrolle wird seit etwa 25 Jahren praktiziert. 

In welchen Fällen ist die Implantation eines Cava-Filters indiziert?

Mendel: Cava-Filter verbleiben in der Regel im Körper, daher ist eine primäre Implantation nur bei sehr enger Indikationsstellung gegeben. Die klassischen Anwendungsgebiete sind rezidivierende Lungenembolien im Sinne einer Sekundärprävention, eine Lungenembolie unter laufender antikoagulativer Therapie oder bei kontraindizierter Blutverdünnung. Primär kann auch eine Rechtsherzbelastung oder ein über 50 Prozent pulmonalembolisch verschlossenes Lungengefäßbett die Implantation eines Cava-Filters rechtfertigen.

Mit welchen Erfolgs- und Komplikationsraten ist bei der Implantation eines Cava-Filters zu rechnen?

Mendel: Die Erfolgsrate, besser gesagt die Embolierezidivrate liegt zwischen 0,8 und 4,7 Prozent. Da der Cava-Filter selbst jedoch einen Fremdkörper in der unteren Hohlvene darstellt, ist das Risiko einer Thrombose der Vena cava inferior nicht zu unterschätzen. Es beläuft sich auf etwa 3 bis 19 Prozent. Daher sollte die Indikation restriktiv gestellt werden. 

Durch die Entwicklung temporär implantierbarer Cava-Filter hat sich das Indikationsspektrum jedoch entsprechend verschoben. Tatsächlich könnte das Indikationsspektrum durch diese Möglichkeit bedeutend breiter werden. Hier kann bereits bei erhöhter  thromboembolischer Gefährdung im Rahmen von orthopädischen Beckenoperationen oder präoperativer Thrombosen in der unteren Extremität an das Einsetzen eines Filters gedacht werden.

Die Entwicklung befindet sich allerdings noch in den Anfangsstadien. Zur Zeit gibt es kaum Produkte, die empfehlenswert sind. Die Gratwanderung zwischen Stabilität des Filters in der Hohlvene auf der einen und leichte Entfernbarkeit auf der anderen Seite ist noch Gegenstand technisch industrieller Entwicklungen.

So wäre bei bestimmten Risikogruppen, etwa in der Schwangerschaft bei bestehender Beinvenenthrombose oder bei frei flottierenden Thromben in der Vena cava oder einer Beckenvene, der prophylaktische Einsatz eines - temporären - Cava-Filters denkbar. Der Zeitpunkt der Filterentfernung ist noch Gegenstand von Diskussionen. Grundsätzlich erfolgt die Implantation eines permanenten und temporären Filters in Lokal-anästhesie über die Leisten- oder Halsvene, wobei der Schirm in der Regel unterhalb der Nierenvenen platziert wird. 

Mit welchen Komplikationen ist bei der Implantation an sich zu rechnen?

Mendel: Die Komplikationsrate des Eingriffes ist gering. In einigen
wenigen Prozenten kommt es zu einem nicht therapiewürdigen Hämatom im Bereich der Punktionsstelle, sehr selten zu Perforationen der Venen. Extrem selten (ca. 1%) kann es zu reversiblen oder nicht reversiblen Durchblutungsstörungen des Rückenmarkes mit Lähmungserscheinungen kommen.

Welche Ratschläge sollten den Patienten im Anschluss an eine Implantation gegeben werden?

Mendel: Trägt ein Patient einen ferromagnetischen Cava-Filter in sich, so sollte bei bestimmten Untersuchungen daran gedacht werden. Jedoch sind auch diese Systeme nach drei bis vier Wochen eingewachsen und damit auch MR-Untersuchungen durchaus möglich. Zur Kontrolle sollte lediglich einmal jährlich eine Röntgenübersichtsaufnahme des entsprechenden Bereiches vorgenommen und die Struktur und Lage des Filters überprüft werden. Zudem gelten selbstverständlich die gängigen Vorsichtsmaßnahmen für eine even-tuelle Antikoagulationstherapie.

Das Gespräch führte Dr. Ronny Teutscher.

Weiterführende Informationen im Internet: www.cirse.org (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe)

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