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Radiologie 30. März 2006

Karotisstents und Vertebroplastie

In den letzten Jahren wurde über die Behandlung der Karotisstenose mittels Stentapplikation viel diskutiert. Den aktuellen Wissensstand legte Prof. Dr. Thomas Rand von der Klinischen Abteilung für Angiographie und Interventionelle Radiologie am Wiener AKH in einem Interview mit der ÄRZTE WOCHE dar. Darüber hinaus ging der Experte im Gespräch auch auf die Themen "Unterschenkel-Stents" und "Vertebroplastie" ein.

Sind Karotisstents heute bereits als "State of the Art" anzusehen oder sollten sie derzeit nur im Rahmen klinischer Studien zur Anwendung kommen?

Rand: Die Karotis-Angioplastie mit Stent hat sich zu einem verbreiteten Alternativverfahren zur Karotis-Endarterektomie entwickelt. So genannte "Karotisstents" können heute als "State of the Art" angesehen werden. Sie werden weltweit bereits routinemäßig eingesetzt. Es ist natürlich eine junge Methode, für die derzeit nur mittelfristige Daten vorliegen. Keinesfalls handelt es sich aber um ein Experiment. Vielmehr stellt die Behandlung der Karotisstenose mittels Stents eine gängige Intervention dar, die an vielen Zentren durchgeführt wird und mit der mittlerweile viel Erfahrung gesammelt wurde. 

Wo liegen die Vorteile dieser Methode im Vergleich zur operativen Thrombendarteriektomie?

Rand: Der Hauptvorteil liegt wohl in der geringeren Belastung für den Patienten. Es ist keine Narkose notwendig, die Eingriffsdauer ist kurz, und nach der Intervention kann der Patient rasch wieder mobilisiert werden. Dadurch können auch Patienten mit höherer Komorbidität, bei denen ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist, einer Behandlung zugeführt werden. Bei komplikationsfreiem Verlauf können die Patienten nach sehr kurzer Krankenhausaufenthaltsdauer wieder entlassen werden. 

Die Sicherheit und Effektivität der endovaskulären Therapie wird laufend durch randomisierte Therapie-Vergleichsstudien belegt. Für die wissenschaftliche Evaluierung des Verfahrens durch multizentrische Vergleichsstudien wurden Qualitätsstandards zur Durchführung der endoluminalen Karotis-Revaskularisation definiert. Die tatsächliche Bewertung von Risiko und Nutzen der Behandlungsmethode muss unter kritischer Zusammenführung vieler Studien betrachtet werden, von denen tatsächlich nur wenige randomisiert sind.

Es zeichnet sich aufgrund der Ergebnisse der vorliegenden Studien (CREST, ICSS, SPAC) eine günstige Bewertung ab. Die Komplikationsraten liegen bei der offenen Operation und dem minimal-invasiven Eingriff eng beieinander. Allerdings lässt sich über die Ergebnisse der Vergleichsstudien trefflich streiten; die Untersuchungen lassen einen gewissen Interpretationsspielraum zu.

Gab es in der letzten Zeit Verbesserungen bei den Materialien, die zu einer Reduktion der Komplikationsrate führen könnten?

Rand: Es wird natürlich ständig am Stentmaterial gearbeitet, und auch die Technik wird optimiert. Eine wichtige Neuentwicklung stellen aber auf jeden Fall die Systeme für den zerebralen Schutz dar. Diese Protektionssysteme, die das Abströmen von Thromben verhindern, sind gerade dabei, in die breite Anwendung zu gelangen. Sie werden zu einer nochmaligen Reduktion der Komplikationsraten führen. 

Könnten Sie bitte kurz beschreiben, wie die zerebralen Protektionsfilter genau funktionieren?

Rand: Der Protektionsfilter funktioniert wie ein kleiner Regenschirm, der zunächst in geschlossenem Zustand in die Karotis vorgeschoben wird und hinter der Stenose zu liegen kommt. Dort wird er erst eröffnet und verbleibt in geöffnetem Zustand, während an der Stenose gearbeitet wird. Thromben werden dadurch vom Schirm aufgefangen. Nach der Applikation der Stents wird der Katheter zurückgeschoben, der Schirm kann geschlossen werden, er umhüllt und sichert so die gefangenen Thromben und wird in toto geschlossen entfernt. 

Was ist alles zu berücksichtigen, damit das Stenten der Karotis zu einem Erfolg wird?

Rand: Man kann sagen, alles hängt von der Indikation ab. Eine schlechte Indikation führt häufig und unnotwendigerweise zu Komplikationen. Zum Beispiel ist die Therapieentscheidung bei einer symptomfreien Stenose immer eine Gratwanderung. Die Klinik muss im Vordergrund stehen. Beim Stellen der Indikation ist zu berücksichtigen: der neurologische Status, die Art der Stenose und die Lokalisation, Sonographie beziehungsweise CT- und MR-Untersuchungen. Nur wenn alles "passt", wird die Indikation gestellt. Auf diese Weise können wir schöne Ergebnisse erzielen.

Das Stenten stellt auch keine Konkurrenz zur Chirurgie dar. Wichtig ist vielmehr, herauszuarbeiten, wann eine Stentimplatation und wann eine Thrombendarteriektomie angezeigt ist. Die zu beantwortende Frage lautet somit: Welchen Patienten helfen wir mit welcher Methode am besten? Sinnvoll ist auch, dass es in Österreich einige Zentren gibt, wo viele solche Eingriffe durchgeführt werden und nicht viele Zentren, die wenige Interventionen durchführen. Schließlich hängt die Komplikationsrate auch eindeutig mit der Erfahrung des ärztlichen Teams zusammen. 

Zusammengefasst sind zur Sicherstellung einer entsprechenden Qualität bei der Behandlung von Karotisstenosen mittels Stents notwendig: eine Analyse der funktionellen Auswirkungen der Stenose, die Abklärung der Morphologie, eine genaue neurologische Untersuchung, eine entsprechende Geräteausstattung vor Ort, moderne angiographische Einrichtungen, gute Materialien, Verwendung von Protektionssystemen und hohe Expertise bei der interventionellen Tätigkeit. Es dürfte wohl leicht nachvollziehbar sein, dass diese Voraussetzungen nur in Kompetenzzentren gegeben sind. In Österreich haben wir dabei im internationalen Vergleich ein hohes Niveau erreicht: Etliche Zentren erfüllen diese Anforderungen. 

Wie sehen die Erfahrungen mit Unterschenkel-Stents aus?

Rand: Da Durchmesser und Kaliberstärke von Koronarar- und Unterschenkelarterien ähnlich sind, können Koronarstents auch im Bereich des Unterschenkels verwendet werden. Der Stent ist mit einer dünnen Carbonschicht beschichtet und vermindert dadurch die Restenonisierung. Der Clou ist, dass man durch so genannte "Unterschenkel-Stents" Patienten helfen kann, die durch Verschlüsse an Unterschenkelarterien unter kritischer Ischämie leiden und knapp davor sind, das Bein zu verlieren.

In einer laufenden Multicenter-Studie zeichnen sich deutliche Erfolge ab. Zumindest kann durch die Stents die Amputation verzögert oder die Operation weiter distal durchgeführt werden. Zum Teil ist es aber auch möglich, eine Abheilung der Ulcera zu erreichen und eine drohende Amputation zu vermeiden. 

Sind beschichtete Stents - etwa für die Koronararterien - eigentlich schon "serienreif"?

Rand: "Drug-eluting-Stents" befinden sich zum Teil noch im Studienstatus, werden aber in der nächsten Zeit auf den Markt kommen. Durch sie ist eine deutliche Senkung der Restenosierungsrate zu erwarten. Aufgrund der Kosten wird aber auf uns dann aber die Aufgabe zukommen, eine genaue Indikationsstellung für einen sinnvollen Einsatz vorzunehmen. 

Was ist aus Ihrer Sicht zur Vertebroplastie zu sagen?

Rand: Die Vertebroplastie, bei der Knochenzement in den Wirbelkörper eingebracht wird, hat sich im Lauf der letzten zwei Jahre sehr etabliert und stellt sicherlich kein Experiment mehr da. In Österreich gibt es mittlerweile einige Kompetenzzentren, die diese minimal-invasive Intervention routinemäßig durchführen. Die größte Erfahrung auf dem Gebiet der Vertebroplastie besitzt dabei die radiologisch-interventionelle Abteilung im Krankenhaus der Elisabethinen in Linz, wo bereits nahezu 200 dieser Eingriffe mit einer hohen Erfolgsrate durchgeführt wurden. 

Die Methode wird von den Patienten sehr gewünscht. Sie ist einfach und erfolgreich; die Erfolgsraten liegen bei 80 Prozent. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist sehr kurz, eine Verweildauer von zwei Tagen durchaus möglich. Die Patienten werden am Vorabend des Eingriffes aufgenommen und aufgeklärt, am Vormittag wird die Intervention durchgeführt, und am darauf folgenden Tag können die Patienten bereits entlassen werden. Eine ambulante Therapie ist allerdings nicht möglich. 

Klassischerweise wird die Vertebroplastie bei Osteoporose angewendet, an unserer Klinik setzen wir sie aber auch in zunehmendem Maß bei Tumorpatienten im Spätstadium der Erkrankung ein, mit Wirbeldestruktionen, bei denen keine Bestrahlung und auch keine andere Therapie mehr möglich sind. Durch die immer größer werdende Zahl an mündigen Patienten, die sich im Internet informiert haben, nimmt bei uns die Zahl der Anfragen, die sich auf die Vertebroplastie beziehen, zu. Insgesamt ist es eine Methode, mit der die Patienten sehr zufrieden sind.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 44/2000

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