zur Navigation zum Inhalt
 
Radiologie 30. März 2006

Minimal invasiv gegen Gefäßstenosen

Nach 16 Jahren an der Grazer Klinik ist Prof. Dr. Klaus Hausegger seit November 2002 als Primarius des Röntgenzentralinstituts am Klagenfurter LKH tätig. "Ich habe hier eine gut funktionierende Abteilung mit einem mannigfaltigen Aufgabenspektrum übernommen und kann auch mein Spezialgebiet, die interventionelle Radiologie, einbringen", so Hausegger. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE ging er unter anderem auf die Frage "PTA oder Stent bei Beckenarterien-Stenosen" sowie die minimal-invasive Behandlung von Aortenaneurysmen ein.

Wo hat die endoluminale periphere vaskuläre Intervention ihre Schwerpunkte?

Hausegger: Das Schwergewicht liegt im Bereich der Becken-, Bein- und Nierenarterien. Die Dilatation der Arteria mesenterica superior bei Angina abdominalis stellt hingegen eine seltene Indikation dar. Häufiger sind Eingriffe bei supra-aortalen Gefäßen.

Welche Methode der Rekanalisation ist heute im Bereich der  Beckenarterien zu bevorzugen?

Hausegger:  Mit der endoluminalen Therapie - also einem wenig invasiven Eingriff - kann man heute genauso gute Ergebnisse wie mit offenen chirurgischen Verfahren erzielen. Die 5-Jahres-Offenheitsraten betragen 80 bis 85 Prozent. Natürlich hängen die Resultate immer von der Ausgangssituation ab; je stärker ein Gefäß verkalkt ist, umso schlechter sind die Resultate. 

Die Stent-Technologie stellt in diesem Bereich einen wesentlichen Fortschritt gegenüber der perkutanen transluminalen Angioplastie dar. Mit der Ballondilatation wird bewusst ein Trauma gesetzt, um die Plaque in ihrer Integrität zu stören. Dies gelingt in der Regel gut, allerdings kann es zu einem elastischen Rückfedern (Recoil) kommen. Dies wird durch einen Stent verhindert. In einzelnen Fällen kann es im Rahmen einer Ballondilatation zur Ausbildung von flusslimitierenden Intimasegeln kommen. Solche Intimasegel können mit einem Stent an der Gefäßwand fixiert werden.

Das Problem beim Stent sind die Materialkosten. Sie betragen 700 Euro und mehr, während ein Ballonkatheter um die 150 Euro kostet. Man muss sich daher überlegen, wann und wo Stents gelegt werden. Im Sinne einer sequentiellen Stentimplantation ist ein Stent dann indiziert, wenn die Ballondilatation allein nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat, was durch eine Kontrollangiographie oder eine intravasale Druckmessung dokumentiert wird. Beträgt der Druckgradient mehr als 10 mm Hg, muss ein Stent gelegt werden. Letztlich benötigen 40 Prozent der Patienten Stentimplantate, so die wissenschaftliche Datenlage. Eine primäre Stentimplantation wird bei Beckenarterien-Verschlüssen, Rezidivstenosen und bei stark verkalkten, bifurkationsnahen Läsionen durchgeführt.

Wie sehen die Erfahrungen der interventionellen Radiologie aus, was Verschlüsse der Arteria femoralis betrifft?

Hausegger: Die Arteria femoralis superficialis ist als Problemgebiet der Gefäßmedizin anzusehen, da sie ein anderes biologisches Verhalten als Beckenarterien zeigt. Sie neigt zu Restenosen und Intima-hyperplasien. Die Ergebnisse nach Ballondilatation sind daher nicht so gut wie bei Beckenarterien. Die 5-Jahres-Offenheitsraten betragen rund 65 bis 70 Prozent, optimistisch geschätzt.

Stents haben hier leider nicht den erhofften Durchbruch gebracht. Es kommt zu Intimahyperplasien in den Stents und an ihren Grenzen. Die Therapieindikation für endoluminale Eingriffe wird im Allgemeinen früher als bei Bypassoperationen gestellt. Für uns Radiologen stellt die typische Claudicatio intermittens - also Stadium IIb nach Fontaine - bereits eine Indikation dar. Die Chirurgen hingegen führen eine Rekonstruktion der arteriellen Strombahn meist erst im Stadium III bis IV durch. In gefäßchirurgischen Studien wurde aber auch schon zu einem früheren Zeitpunkt operiert. Nicht unerwähnt möchte ich an dieser Stelle ein erfreuliches, viel versprechendes Kapitel lassen: Die Intervention bei Unterschenkelarterien mit Hilfe eigener Small-Vessels-Ballons. Ein primäres Ziel dabei ist, ein bestehendes Ulkus zum Abheilen zu bringen und die lokale Situation zu verbessern.

Welche Entwicklungen erwarten Sie für die Zukunft?

Hausegger: Bei den Beckenarterien sind die Ergebnisse wie gesagt bereits sehr gut. Die Stents werden aber sicher immer noch besser und die Instrumente kleiner werden. Im Bereich der Arteria femoralis superficialis könnten Drug-eluting-Stents die Resultate verbessern, da sie die Proliferation der Neointima hemmen. Zum Einsatz kommen Rapamycin - ein pflanzliches Antibiotikum - und seit kurzem auch das aus der Krebsbehandlung bekannte Taxol. Allerdings sind diese Stents sehr teuer; sie kosten 2,5- bis dreimal mehr als die üblichen.

Wie sieht das Procedere bei Nierenarterien-Stenosen aus?

Hausegger: Was den Benefit einer Beseitigung der Stenose für den renovaskulären Hypertonus betrifft, kamen Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen. Ein Eingriff ist jedenfalls angezeigt, wenn der Blutdruck mit Hilfe einer Dreierkombination (unter Beinhaltung eines Diuretikums) nicht beherrscht werden kann. Die Klinik sollte auch dafür sprechen, also eine New Onset-Hypertonie vorliegen oder eine Verschlechterung eines bestehenden Bluthochdrucks zu beobachten sein. Auch zur Organerhaltung bei funktioneller Einnierigkeit wird interveniert.

Bei ostiumnahen Läsionen ist man nach einer Angioplastie mit Restenoseraten von zumindest 40 Prozent konfrontiert. Dies deshalb, da der stenosierende Prozess eine längsgestellte Plaque der Aortenwand ist. Durch den Ballon wird nur die Plaque auseinander geschoben, es kommt jedoch in der Regel zu keiner permanenten Lumenerweiterung der eingeengten Nierenarterie. Osteale Nierenarterienläsionen werden daher heute in der Regel primär gestentet. Das
Restenoserisiko ist dann zwar deutlich geringer, beträgt aber immer noch 17 Prozent.

Hier könnten in Zukunft Drug-eluting-Stents eine Rolle spielen. Die Gefäßchirurgie wird ja in der Regel nicht mehr angewandt, da der Aufwand zu groß ist. Wenn es mit Hilfe der beschichteten Stents gelingt, die Restenoserate auf zwei bis fünf Prozent zu senken, wäre das zweifellos ein Erfolg. Von der Kosten-Nutzen-Seite her wären dann die höheren Initialkosten der Drug-eluting-Stents gerechtfertigt.

Was ist aus Sicht der interventionellen Radiologie zur Behandlung von Aortenaneurysmen zu sagen?

Hausegger: Hier muss man zwischen abdominellen und thorakalen Aneurysmen unterscheiden. Für die Behandlung von abdominellen Aortenaneurysmen stehen heute zahlreiche Endoprothesen zur Verfügung. Nach der anfänglichen Euphorie über die Möglichkeit von minimal-invasiven Eingriffen in diesem Bereich hat allerdings das Langzeit-Follow-up gezeigt, dass es mit der Stabilität der Endoprothesen Probleme gibt: Es kommt zu Distorsionen und Leckbildungen. Bei den früheren Prothesenmodellen haben sich diese Probleme nach zwei bis fünf Jahren gezeigt. Die neuen Modelle werden den mechanischen Belastungen hoffentlich besser standhalten. Indiziert sind endoluminale Eingriffe jedenfalls bei Patienten über 70 Jahren beziehungsweise einem erhöhten operativen Risiko für eine offene Sanierung.

Beim thorakalen Aortenaneurysma ist die chirurgische Mortalität erheblich höher: Sie liegt bei 15 bis 20 Prozent. Daher stellt - trotz technischer Probleme - die endovaskuläre Sanierung eine attraktive Möglichkeit dar, und zwar in Bereichen abwärts von der linken Arteria subclavia. Bei Aneurysmen im Aortenbogenbereich ist eine endoluminale Sanierung schwieriger und erfordert mitunter präinterventionelle Transpositionsoperationen.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 44/2000

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben