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Radiologie 30. März 2006

Intervention im Gallengang

Auch im Bereich der Gallenwege spielt die Interventionelle Radio-logie heute eine bedeutende Rolle. "Beispielsweise haben wir allein im Jahr 2002 im Wiener Kaiser-Franz-Josef-Spital bei mehr als 100 Patienten eine perkutane transhepatische biliäre Drainage (PTCD) beziehungsweise Stentapplikation durch-geführt", so OA Dr. Franz Karnel vom Zentralröntgen des Krankenhauses. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE berichtet Karnel, der - nach etlichen Jahren an der Wiener Universitätsklinik - seit 1993 im Kaiser-Franz-Josef-Spital arbeitet, über seine Erfahrungen mit Gallengangsinterventionen.

Wann ist eine perkutane transhepatische biliäre Drainage angezeigt?

Karnel: Die perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage beziehungsweise Stentapplikation wird vor allem bei Gallengangsverschlüssen, die durch bösartige Prozesse verursacht sind, durchgeführt. Es handelt sich dabei um einen palliativen Eingriff. Verschlüsse auf Grund gutartiger Veränderungen sind viel seltener. Hier liegen meist Verwachsungen und Strikturen vor, die auf Entzündungen oder Gallengangsverletzungen zurückzuführen sind.
Die PTCD wird gelegentlich aber auch präoperativ eingesetzt, um zum Beispiel bei schwerem Ikterus (Bilirubin >20 mg/dl) und/oder Cholangitis im Rahmen von operablen Gallengangsobstruktionen eine bessere elektive Operationssituation zu erreichen.

Wenn die Veränderungen im Bereich des distalen Choledochus liegen, wird zumeist der endoskopische Zugang gewählt. Dieser wird aber umso schwieriger, je weiter man zur Leberpforte kommt. Hier ist dann die PTCD angezeigt. Auch nach Billroth-II-Operationen, bei Gallengangs-Dünndarmanastomosen und bei großen Duodenal-divertikeln ist ein endoskopischer Zugang oftmals nicht möglich.

Wie sieht das Vorgehen bei einer perkutanen transhepatischen biliären Drainage genau aus?

Karnel: Eine PTCD erfolgt unter Lokalanästhesie und milder Sedoanalgesie. Wir gehören dabei zu den wenigen Abteilungen, denen bei solchen Eingriffen immer ein Anästhesist zur Verfügung steht, der neben der Sedoanalgesie eine komplette Vitalwertüberwachung durchführt. Man geht dann überwiegend von rechts in einen unteren Interkostalraum - meist den zehnten - zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie ein. Dabei wird eine Feinnadel mit einem Durchmesser von 21/22 Gauge verwendet. Nach der Cholangiographie wird ein dünner Führungsdraht in das Gallengangsystem eingelegt. Über diesen Draht läßt sich nun ein Manipulationskatheter vorschieben. Anschließend wird versucht, mit Hilfe 
eines "steifen", steuerbaren Füh-rungsdrahtes die Stenose zu passieren und einen Drainagekatheter oder gleich einen Stent einzulegen. Handelt es sich um eine gutartige Veränderung, bleibt der Katheter für drei bis vier Wochen liegen.

Wurde ein Stent implantiert, sieht das Vorgehen folgendermaßen aus: Wenn alles problemlos verläuft, belässt man für einen Tag einen Sicherheitskatheter und kann so überprüfen, ob der Stent optimal liegt und drainiert. Ist im Rahmen der Intervention die Galle blutig-tingiert, kommt für 3 bis 4 Tage immer ein Drainagekatheter zum Einsatz, bevor zweizeitig gestentet wird. Verwendet werden selbst expandierende, flexible Stents.

Aufgedehnt wird mittels Ballonkatheter, je nach Gallengangsabschnitt auf sechs bis zehn Millimeter, und zwar mit einem Druck von sechs bis zehn Bar, eher gegen zehn Bar. Die Dehnung kann übrigens sehr schmerzhaft sein, wird aber mittels Sedoanalgesie in der Regel gut beherrscht. 

Welche Komplikationen sind zu befürchten, und wie häufig sind sie?

Karnel: Die Verwendung von Stents für die dauerhafte Ableitung der Gallenflüssigkeit - früher kamen ja Kunststoffprothesen zum Einsatz - hat zu einer dramatischen Abnahme der Komplikationsrate geführt. Weiters kam es bei der Stent-Technologie zu einer wahren Revolution - die Dicke nahm im Laufe der Jahre deutlich ab. Schwerwiegende Komplikationen ("major complications"), die eine zusätzliche Therapie oder einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, die Aufenthaltsdauer im Spital verlängern oder gar zum Tod führen, sind daher heute außer-ordentlich selten. Sie kommen bei maximal fünf Prozent der perkutanen transhepatischen biliären Drainagen vor. Zu nennen sind vor allem eine Sepsis sowie Blutungen in die Bauchhöhle, in die Leber oder aus der Leber.
Die Nordamerikanische Gesellschaft für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie hat vor einigen Jahren entsprechende "Quality Improvement Guidelines" veröffentlicht, in denen auch Obergrenzen für Komplikationsraten angegeben werden. Wir orientieren uns daran und bemühen uns darüber hinaus, diese Raten möglichst weit zu unterschreiten. In den Aufklärungsbögen für die Patienten verwenden wir nicht nur Zahlen aus der Literatur, sondern geben unsere eigenen Erfolgs- und Komplikationsraten an.

Wie lange leben die PatientInnen mit den Stents?

Karnel: Es handelt sich hier überwiegend um ältere, zum Teil auch sehr alte Patienten mit inoperablen Tumoren. Nach dem "Stenten" leben unsere Patienten im Schnitt noch sechs bis acht Monate. Durch den Eingriff verbessern wir für die Patienten die physische und psychische Lebensqualität. So wird zum Beispiel der quälende Juckreiz, wie er bei Ikterus vorliegt, komplett beseitigt; die oft extreme gelbgrüne Hautfarbe normalisiert sich, und die Ernährungssituation und damit auch die Pflege werden besser beziehungsweise einfacher.

Sie haben bereits die amerikanischen "Guidelines" angesprochen. Wie stehen Sie zu der in der Radiologie viel diskutierten Qualitätssicherung beziehungsweise zur Zertifizierung im Rahmen von Qualitätsmanagementprozessen?

Karnel: Ich halte nicht nur die Qualitätssicherung, sondern insbesondere die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) mit Zertifizierung für sehr wichtig. Im Zentralröntgen des Kaiser-Franz-Josef-Spitals wird derzeit ein umfassendes QMS auf Basis der ISO 9001:2000 aufgebaut. Beim QMS-Prozess empfehlen wir grundsätzlich die Unterstützung durch externe QM-Berater. Damit wird die "unvermeidliche" Betriebsblindheit überwunden. Ich denke, dass uns die Beschäftigung mit Qualitätsarbeit zweifellos weitergebracht hat; daher haben wir die Absicht, auch nach der Zertifizierung die Qualität regelmäßig zu verbessern. Ich kann jedem nur empfehlen, eventuell vorhandene Vorurteile gegenüber dem Begriff "Qualitätssicherung" zu überdenken. Heute muss auch niemand mehr befürchten, in dicken Qualitätshandbüchern blättern zu müssen. Vielmehr kann etwa ein junger Mitarbeiter sich mittels weniger "Maus-klicks" darüber informieren, wie zum Beispiel eine kompliziertere Untersuchung durchzuführen ist.

Im Sinne der Qualitätssicherung und -verbesserung fragen wir uns speziell bei den Gallengangsdrainagen auch, was aus unseren Patienten geworden ist. Daher werden die Patientendaten antegrad mitprotokolliert und regelmäßig überprüft.

Welche Entwicklungen erwarten Sie für die Zukunft?

Karnel: An sich ist die Technik der perkutanen transhepatischen biliären Drainage bereits sehr ausgereift; sie wurde praktisch 1:1 aus dem Gefäßbereich übernommen. Ich gehe davon aus, dass die Instrumente noch dünner und flexibler werden, die Materialbeschichtung hinsichtlich der Reendothelialisierung und des Tumoreinwachsens "zytostatischer" wird und die schon geringe Komplikationsrate noch weiter abnimmt. Möglicherweise wird es auch zu einem vermehrten Einsatz der perkutan transhepatischen Brachytherapie kommen. Allerdings besteht hier das Problem, dass die Eindringtiefe der Strahlen nur wenige Millimeter beträgt, was für große Tumoren viel zu wenig ist.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 44/2000

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