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Radiologie 30. März 2006

Feinarbeit mit dem Hirnkatheter

Die Grazer Universitätsklinik für Radiologie verfügt über große Erfahrung im Bereich der Neurointervention. Im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE gab Prof. Dr. Günther E. Klein von der Klinischen Abteilung für spezielle radiologische und sonstige bildgebende Verfahren eine kurze Einführung zum Thema "Neurointerventionelle Radiologie".

Was genau versteht man unter neurointerventioneller Radiologie?

Klein: Unter neurointerventioneller Radiologie versteht man die Therapie von Gefäßerkrankungen, gefäßreichen Tumoren und Blutungen im gesamten Zentralnervensystem sowie im extrakraniellen Kopf-/Halsbereich mittels endovaskulärer Kathetertechnik im Rahmen einer Angiographie. Dabei wird analog zum Herzkatheter ein "Hirnkatheter" in der Leistenbeuge eingebracht. Es handelt sich hier um besonders dünne und weiche Katheter, die bis in die Hirnarterien geführt werden können.

Eng verknüpft mit der Neurointervention sind natürlich die immer besseren Möglichkeiten der modernen bildgebenden Verfahren wie CT-Angiographie, MR-Angiographie und Rotationsangiographie mit dreidimensionaler Rekonstruktion. Dadurch wird uns sowohl die Diagnose als auch insbesondere die Planung neurointerventioneller Eingriffe erheblich erleichtert.

Sehr wichtig ist in diesem Bereich auch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Nur so kann den Patienten eine optimale Behandlung geboten werden. Daher wird bei uns jedes Krankheitsbild im Rahmen neurovaskulärer Konferenzen besprochen und gemeinsam ein Behandlungskonzept festgelegt. Auch im Rahmen wissenschaftlicher Studien ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von großer Bedeutung. Generell besteht österreichweit ein großer Bedarf an Neurointerventionen, insbesondere an Häusern mit neurochirurgischer und/oder neurologischer Abteilung.

Was sind die wichtigsten Anwendungsgebiete des "Hirnkatheters"?

Klein: Hier sind sowohl gefäßverschließende als auch gefäßeröffnende Maßnahmen zu nennen. In der Gruppe der gefäßverschließenden Therapien macht die Behandlung von Hirnarterien-Aneurysmen einen hohen Anteil aus. Geplatzte Hirnarterien-Aneurysmen - Hauptlokalisation ist der Circulus arteriosus Willisii - sind eine häufige Ursache für Gehirnblutungen und stellen bekanntlich ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Die Behandlung eines geplatzten Aneurysmas ist absolut erforderlich, um eine erneute Blutung zu verhindern. Bei entsprechender Größe können auch Aneurysmen, die nicht rupturiert sind, Symptome verursachen.

Hirnarterien-Aneurysmen werden in Graz seit rund zehn Jahren endovaskulär mit Platinspiralen verschlossen. Zunächst wird ein so genannter Führungskatheter in die entsprechende Hirnarterie in Höhe der Schädelbasis platziert. Durch diesen wird ein sehr dünner, hochflexibler Mikrokatheter coaxial geführt und mit Hilfe eines Mikrodrahtes die aneurysmatragende Hirnarterie im Kopf sondiert und die Mikrokatheterspitze in der Gefäßwandausstülpung platziert.

Durch den Mikrokatheter werden feine, weiche Platinspiralen in das Aneurysma geschoben, bis dieses durch die Spiralen vollständig angefüllt und damit vom Kreislauf isoliert ist. Eine erneute Blutung wird dadurch verhindert. Die radiologische Intervention als mininimal-invasive Methode, bei der der Kopf nicht aufgeschnitten werden muss, stellt für den Patienten eine wesentlich schonendere Behandlung dar. Sie hat im Vergleich zur offenen Operation eine niedrige Komplikationsrate bei hoher Effizienz. Die neueste technische Entwicklung stellen Stents im Gehirn für ansonsten nicht behandelbare Aneurysmen dar.

Eine weitere wichtige Indikation für gefäßverschließende Eingriffe sind Gefäßmissbildungen im Gehirn, vor allem AV-Angiome. Diese AV-Angiome im Gehirn können Hirnblutungen, Anfälle oder Kopfschmerzen verursachen. Mittels Mikrohirnkatheter-Technik werden die zuführenden Hirngefäße isoliert, das Angiom selbst durch Injektion von besonderen aushärtenden Embolisaten verschlossen. Die Embolisation kann alleine oder in Kombination mit einer radiochirurgischen Behandlung, dem Gamma-Knife, erfolgen. In den letzten Jahren hat sich die endovaskuläre Intervention als Alternative zur offenen neurochirurgischen Operation durchgesetzt.

Bei den gefäßeröffnenden Maßnahmen ist vor allem die Ballonaufdehnung bei arteriosklerotischen Halsschlagadern, aber auch im Gehirn zu nennen. Mit der Stentimplantation im Bereich der Arteria carotis steht uns auch eine neue, viel versprechende Methode zur Behandlung von Schlaganfall-Patienten zur Verfügung.

Zu den gefäßeröffnenden Methoden gehört auch die intraarterielle Fibrinolyse-Therapie. Hier werden in Stroke Units beim akuten Schlaganfall-Patienten Gefäßverschlüsse im Gehirn geöffnet, indem ein Mikrokatheter an die Blutgerinnsel gebracht wird und diese durch Injektion entsprechender Medikamente aufgelöst werden. Auch eine unterstützende mechanische Fragmentierung dieser Gerinnsel wird durchgeführt. Generell kann Graz bei der Neurointervention auf die größte Zahl an Patienten in Österreich verweisen. Auch international gesehen befinden wir uns im Spitzenfeld. 

Gibt es auch Anwendungen im HNO-Bereich?

Klein: Ja, ein weiteres Anwendungsgebiet stellt die Behandlung von duralen AV-Fisteln dar, die sehr häufig für quälenden pulssynchronen Tinnitus verantwortlich sind und oft erst spät diagnostiziert werden. Dass eine Gefäßmissbildung hinter dieser Form des Tinnitus steckt, kann weder durch eine Inspektion des Ohres noch eine CT oder MR erkannt werden. Erst wenn ein Arzt daran denkt und eine angiographische Abklärung durchgeführt wird, kann die durale AV-Fistel diagnostiziert und in derselben Sitzung behandelt werden. 

Wie sehen Ihre Erfahrungen mit der Schlaganfallprävention mittels Karotisstent aus?

Klein: Schlaganfall ist in Österreich nach Herz-Kreislauferkrankungen die dritthäufigste Todesursache. Die etablierte Methode zur Behandlung von Gefäßverengungen ist die offene Operation, wobei in Vollnarkose die Ablagerungen herausgeschält werden. Bei der Stentimplantation kann der Eingriff in örtlicher Betäubung erfolgen. Der mit einem Ballon aufgedehnte Stent wird im Bereich der Engstelle implantiert und so die Möglichkeit eines Schlaganfalls verhindert.

Seit 1999 läuft an unserer Klinik eine kontrollierte prospektive Studie, in der in Zusammenarbeit mit der Universitätsnervenklinik Patienten mit Karotisstenosen endovaskulär mittels ballonunterstützter Stentimplantation behandelt werden. Die Indikation für die endoluminale Behandlung wird vom Neurologen gestellt, der auch für die präinterventionelle Untersuchung und die prä- und postoperative Therapie zuständig ist. Neben der Sonographie der extrakraniellen Karotis zum Nachweis des Stenosegrades werden als weitere bildgebende Verfahren die MR-Angiographie und/oder die CT-Angiographie durchgeführt. Die invasive digitale Subtraktions-Angiographie kommt erst im Rahmen der Stentimplantation zum Einsatz.

Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass die Erfolgsrate und die Komplikationen mit der Operation zu vergleichen sind, allerdings gibt es keine operationsbedingten Komplikationen wie zum Beispiel Nervenläsionen. Derzeit sollten diese Eingriffe aber nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden.

Werden in Zukunft medikamentenbeschichtete Stents bei Verengungen der Arteria carotis zum Einsatz kommen?

Klein: Auch bei Karotisstents wird es - analog zu den medikamentenbeschichteten koronaren Stents - Drug-eluting-Stents geben, die mögliche Restenosierungen verhindern. An sich sind aber mit den heute verwendeten Nitinolstents - Stainless Steel kommt immer weniger zur Anwendung - Restenosen selten. Beschichtete Stents werden daher meiner Ansicht nach nur in besonderen Fällen mit Neigung zur Intimahyperplasie eingesetzt werden, etwa bei den kaliberschwächeren intrakraniellen Gefäßstenosen.

Wie sehen Sie die weitere Entwicklung der neurointerventionellen Radiologie?

Klein: Der "Hirnkatheter" mit der Möglichkeit gefäßeröffnender und gefäßerweiternder Therapieformen ist bereits heute ein unverzichtbarer Teil innerhalb eines modernen interdisziplinären Gesamttherapie-Konzeptes. Aufgrund der minimalen Invasivität wird das Verfahren in Zukunft einen immer größeren Stellenwert als Alternative zur offenen Operation einnehmen. Die technische Entwicklung ist in den letzten Jahren stürmisch verlaufen, wobei der Fortschritt sicher noch nicht am Ende angelangt ist. Was die Therapie von schwer zu behandelnden Aneurysmen betrifft, so gehe ich davon aus, dass neue Methoden für die endovaskuläre Versorgung entwickelt werden. 

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 44/2000

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