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Radiologie 29. März 2006

Das Schultergelenk – ein anatomisches Kuriosum

Konservativ oder chirurgisch behandeln? Diese Entscheidung ist bei Problemen im Schultergelenk oft zu treffen. Bildgebende Verfahren können die Antwort darauf immer zuverlässiger geben.

Die anatomischen Gegebenheiten im Schultergelenk stellen hohe Ansprüche an die radiologische Bildgebung bei der Abklärung von Schulterschmerzen. Das Schultergelenk ist das beweglichste Kugelgelenk des Körpers. Die kleine Pfanne bedeckt nur etwa ein Drittel des Humeruskopfes, die Kapsel ist unterschiedlich weit und die Bänder sind verhältnismäßig schwach ausgeprägt. Mehr als bei anderen Gelenken ist die Sicherheit den Muskeln und Sehnen überlassen, die es vollkommen umhüllen. Die Pfanne bildet eine relativ flache Grube, deren Längsdurchmesser fast vertikal steht. Sie ist mit Knorpel überzogen, der im Zentrum leicht ausgedünnt ist. Durch das Labrum glenoidale, das die Pfanne als anpassungsfähiger Polster am Gelenksrand umschließt und sich wie ein Saugnapf dem Humeruskopf anschmiegt, wird die Pfanne und somit die Stabilität vergrößert. Aus dem Bau des Gelenkes wird also verständlich, dass Luxationen am häufigsten im Schultergelenk auftreten. Eine Besonderheit des Schultergelenks besteht auch im Einschluss der langen Bicepssehne in die Gelenkshöhle.

Bei der bilddiagnostischen Abklärung in der Schulterregion ist der konventionellen Röntgenaufnahme nach wie vor ein sehr hoher Stellenwert zuzuschreiben. Nativrönten sind vor allem bei Verdacht auf traumatische und degenerative Veränderungen sowie periartikuläre Weichteilverkalkungen unerlässlich. Kalkdepots im Bereich des Schultergelenks sind relativ häufig Ursache ausgeprägter Schmerzen, insbesondere auch während der Nacht, und lassen sich mittels Röntgenaufnahme (Abb. 1) rasch erfassen. Zur exakten anatomischen Zuordnung empfiehlt sich allerdings, insbesondere wenn eine über die konservative Therapie hinausgehende Behandlung in Erwägung gezogen wird, eine weitere Abklärung mittels Ultraschall.

Die Sonographie erlaubt die Unterscheidung zwischen Kalkeinlagerung in den einzelnen Sehnen der Rotatorenmanschette und möglichen Kalkansammlungen in der Bursa subacromialis-subdeltoidea. Nach entsprechenden Traumen sollte trotz Vorliegen eines negativen Röntgenbildes nicht auf die Möglichkeit der MRT vergessen werden, da nicht selten erst mit dieser Methode Fissuren oder gar Frakturen im Bereich des Tuberculum majus entdeckt werden. Verletzungen an Sehnen der Rotatorenmanschette sind nicht nur auf traumatische Ereignisse zurückzuführen, sondern werden beim älteren Patienten zumeist im Rahmen eines Einklemmungs-Syndroms (Impingement) beobachtet. Acromiclavicular-Gelenksarthrosen, Osteophyten und spezielle Acromionformen lassen sich zwar mit dem Röntgenbild erfassen, zur Beurteilung des Zustandes der Sehnen bieten sich jedoch Ultraschall (Abb. 2) und ganz besonders die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abb. 3) als hoch potente Methoden an. Insbesondere bei der Abklärung möglicher Sehnenteilrupturen (Abb. 4), deren exakte Diagnose bei jüngeren Menschen für eine suffiziente Behandlungsplanung unerlässlich scheint, ist die MRT der Sonographie deutlich überlegen.

Eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung stellt die Instabilität des Schultergelenkes dar. Kann es doch im Rahmen von Schulterluxationen zur Verletzung diverser Strukturen wie Knochen, Bänder, Sehnen und des Labrums kommen. Knöcherne Absprengungen des Glenoids lassen sich am sichersten mittels Computertomographie (CT) erfassen (Abb. 5), wenngleich die MRT in den meisten Fällen ausreicht. Zur Beurteilung von Ein- oder Abrissen des Labrums und eventuell eines Ligamentum glenohumerale ist die Durchführung einer MRT unerlässlich. Eine besonders subtile Diagnostik gewährt die MR-Arthrographie; sie kann in einzelnen Fällen bei zur Verfügung stehender Multislice-Technik durch die CT-Arthrographie ersetzt werden. Dabei wird hochverdünntes Kontrastmittel in das Gelenkskavum injiziert und so die einzelnen intraartikulären Strukturen beziehungsweise deren pathologische Veränderungen genauestens dargestellt. Insbesondere Verletzungen am Labrum glenoidale (Abb. 6), dem Bizepsanker (SLAP- Läsionen) und der ligamentären Strukturen sind dadurch mit höchster Genauigkeit zu beurteilen.

Die Behandlung des Schulterschmerzes, insbesondere der traumatischen Schulterluxation, hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Die Entscheidung hinsichtlich eines konservativen oder chirurgischen Vorgehens hängt jedoch ganz wesentlich von einer exakten bilddiagnostischen Abklärung ab, so dass heute dem Radiologen eine verantwortungsvolle Rolle zukommt.

Doz. DDr. DI Mag. Josef Kramer, Ärzte Woche 41/2001

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