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Radiologie 29. März 2006

Kontrastmittel-induzierte Nephropathie: Wachsam bleiben!

Die Kontrastmittel-induzierte Nephropathie ist in der radiologischen Praxis ein bekanntes Risiko. Auch die Möglichkeit eines akuten Nierenversagens steht bei prädisponierten Patienten im Raum. Zur Vermeidung schwerer Komplikationen sind auch niedergelassene Ärzte gefordert, die Anzeichen zu erkennen und rechtzeitig zu reagieren.

Weltweit werden über 45 Prozent aller CT-Untersuchungen mit Kontrastmitteln durchgeführt. Durch den Einsatz der Substanzen können weitaus bessere Images erzielt werden: Neben einer genaueren Unterscheidung zwischen gesundem und pathologisch verändertem Gewebe kann mitunter auch eine Differenzialdiagnose in der Malignität tumoröser Prozesse gestellt werden.„Leider ist eine gute radiologische Aussagekraft auch mit einem hohen Preis zu bezahlen, die Nebenwirkungen sind oft nicht vorhersagbar“, betonte Dr. Alberto Spinazzi, Vizepräsident der Group Medical Affairs, Bracco Diagnostics, in einem Exklusivinterview mit NETWORK RADIOLOGIE beim ECR 2004. Dennoch ließen sich eine Reihe von präventiven Maßnahmen ergreifen.

 

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Auswirkungen von akutem Nierenversagen auf Spitalsaufenthalt und klinische Parameter.

Wird zu leichtfertig mit Kontrastmitteln umgegangen?
Spinazzi: Viele Kollegen sehen Kontrastmittel lediglich als ein zur radiologischen Untersuchung gehörendes Mittel an. Vielmehr handelt es sich hierbei jedoch um Medikamente, daher ist – wie bei jeder anderen Substanz – sowohl mit pharmakologischen Wirkungen als auch mit unerwünschten Nebenwirkungen zu rechnen. Dies gilt vor allem für die Röntgenuntersuchungen, da bei der MRI die Dosis des verwendeten Kontrastmittels – meist Gadolinum – viel niedriger ist. Die Qualität der angebotenen Produkte ist zwar gut, Effizienz und Sicherheit auch meist zufrieden stellend. Dennoch muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung beim Einsatz von Kontrastmitteln für die Bildgebung erfolgen. Um diese Ratio möglichst günstig zu gestalten, gibt es verschiedene Maßnahmen. Hier spielen auch die Allgemeinmediziner eine bedeutende Rolle.

Wann ist mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen?
Spinazzi: Manchmal kommt es direkt während oder unmittelbar nach der Injektion eines Kontrastmittels zu einer unerwünschten Nebenwirkung. Hier kann der Radiologe oder der Kardiologe eingreifen. Allerdings passieren solche Zwischenfälle mitunter auch später, manchmal Tage nach der Untersuchung, sodass die Folgen dem Radiologen entgehen. Dies fällt dann in den Tätigkeitsbereich des niedergelassenen Kollegen. Diese fragen aber meist nicht nach einer Kontrastmittel-Untersuchung.

Gibt es Prädiktoren für Kontrastmittelinduzierte Zwischenfälle?
Spinozzi: Es gibt tatsächlich einen vorhersehbaren Effekt auf die Nierenfunktion. Wenn ein Patient in der Anamnese renale Probleme hat, so besteht ein erhöhtes Risiko einer Kontrastmittelnephropathie. Sie ist der dritthäufigste Grund für ein im Spital erworbenes akutes Nierenversagen. Die Prognose ist äußerst ungünstig. Wenn daher ein Allgemeinmediziner einen Patienten zu einer CT-Kontrastmitteluntersuchung schickt, ist die Angabe über ein individuelles Risiko unumgänglich.
Bei einer vorexistenten Nierenfunktionsstörung sollte immer auch überlegt werden, ob die Untersuchungsmodalität für die vorliegende Fragestellung unumgänglich ist. Eventuell können alternative Verfahren, wie MRI oder Sonografie, zum Einsatz kommen. Im Falle einer zu erwartenden allergischen Reaktion ist bei entsprechender Anamnese eine Prämedikation mit antiinflammatorisch wirksamen Präparaten sinnvoll.

Wie ist eine Kontrastmittel- Nephropathie definiert?
Spinazzi: Eine Kontrastmittel-Nephropathie kann durch das Neuauftreten einer renalen Funktionsstörung oder Verschlechterung einer vorbestehenden Nierenerkrankung definiert sein. Die Erhöhung des Serumkreatinins ist typisch. Meistens kommt es zu einem harmlosen asymptomatischen Anstieg dieses Laborparameters. Allerdings kann dies auch ein Prädiktor für ein schweres akutes Nierenversagen sein. In diesem Fall muss der Patient sofort an einen Spezialisten überwiesen werden. Je früher, desto besser. Bei fast all diesen Patienten kann in den ersten 24 Stunden ein Anstieg des Serumkreatinins beobachtet werden. Bei Risikopatienten mit bekannten chronischen Nierenproblemen sollte daher in jedem Fall innerhalb der ersten 24 Stunden das Kreatinin bestimmt werden.

Wie hoch ist das Risiko, dass ein Patient ein akutes Nierenversagen entwickelt?
Spinazzi: Das höchste Risiko für eine Kontrastmittel-Nephropathie birgt die Koronarangiografie, da viel Kontrastmittel fast unverdünnt auch in die Nierenarterien gelangt. Hier liegt die Wahrscheinlichkeit eines akuten Nierenversagens bei 2 bis 21 Prozent all jener Patienten mit einer Kontrastmittel-Nephropathie. Die allgemeine Inzidenz wird bei einer intra-arteriellen Kontrastmittelgabe international mit 0,3 bis 0,7 Prozent angegeben.

Welche Risikofaktoren sind hier zu nennen?
Spinazzi: Auch der Nichtradiologe sollte über die Risikofaktoren Bescheid wissen. So besteht bei einem vorexistierenden chronischen Nierenversagen ein höheres Risiko auf eine Kontrastmittel-Nephropathie. Auch eine Risikoassoziation mit Diabetes mellitus ist bekannt. Wenn ein Patient beides hat, so bedeutet dies eine dramatische Risikozunahme. Dehydrierte Patienten fallen mit und ohne Nierenfunktionsstörungen in die Risikogruppe hinein. Das Kontrastmittel geht wenig verdünnt in die Niere und verursacht dort toxische Effekte. Gewisse Medikamente erhöhen ebenfalls die Gefahr eines Kontrastmittelschadens.

Kann man bestimmte Schlussfolgerungen daraus ziehen?
Spinazzi: Die Inzidenz einer Kontrastmittel-Nephropathie ist bei Patienten mit chronischem Nierenversagen eindeutig erhöht. Es wäre daher logisch, keine riskanten Untersuchungen durchzuführen. In solchen Fällen sollte nach Möglichkeit eine CT-Kontrastmittelaufnahme umgangen werden. Ist die Modalität unvermeidbar zur Diagnosefindung, so sind gewisse Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen.

Um welche Vorsichtsmaßnahmen handelt es sich dabei?
Spinazzi: Die Dosis des verwendeten Kontrastmittels sollte so gering wie möglich gehalten werden. Auch die Durchführung von Multiple-Image-Studies kann für Risikopatienten Gefahren mit sich bringen. Im Vorfeld ist allerdings eine Risikostratifizierung durch den zuweisenden Kollegen sehr wichtig. Die Identifizierung einer chronischen Nierenschädigung auch durch Bestimmung des Serumkreatinins oder das Auffinden eines anamnestisch allergischen Ereignisses gehört zu einer wichtigen Vorbereitung für Kontrastmittel-Untersuchungen. Sollte eine Dehydratation bestehen, muss Flüssigkeit substituiert werden, um eine zu unverdünnte Kontrastmittel-Konzentration auf die Nieren zu vermeiden.
Bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz ist die Kontrastmittel-CT-Untersuchung mit Vorsicht zu handhaben. Schließlich ist die Möglichkeit, solche Patienten ausreichend zu rehydrieren, oft nicht gegeben. Auch Diuretika, speziell Schleifendiuretika, müssen vor der Untersuchung pausiert werden. Ähnliches gilt auch für Substanzen, die potenziell nierenschädigend sein können, wie Aminoglykosid-Antibiotika, nichtsteroidale Antirheumatika oder Cyclosporin. Auch ACE-Hemmer oder antidiabetische Medikamente sollten – je nach Halbwertszeit des Präparates – rund zwei Tage zuvor abgesetzt werden.

Gelten die Risken auch für die neueren Kontrastmittel?
Spinazzi: Es ist schwer zu sagen, ob ein bestimmtes Kontrastmittel tatsächlich in Bezug auf die Entwicklung eines akuten Nierenversagens besser verträglich ist. Auch all die neuen Substanzen sind bei Patienten mit chronischem Nierenversagen potentziell als gefährlich einzustufen. Die betreuenden Ärzte dürfen sich daher auch hier nicht in Sicherheit wiegen.
Nach wie vor gilt es, wachsam zu sein und die Zeichen einer möglichen Komplikation zu erkennen. Die nicht-ionischen monomeren Röntgenkontrastmittel sind zwar als weniger toxisch einzustufen, Entwarnung kann man bei Risikopatienten dennoch nicht geben.

Welchen Stellenwert hat die Nachbetreuung solcher Patienten durch den niedergelassenen Kollegen?
Spinazzi: Die Reaktionen, die von der radiologischen Abteilung oder vom Katheterlabor nicht gesehen werden können, muss der Allgemeinmediziner erkennen. Auch auftretende allergische Hautreaktionen, die im Sinne eines „late onset“ einer Typ IV-Hypersensitivität entstehen, sind selbst bei geringer Ausprägung ernst zu nehmen. Schließlich kann es bei einer erneuten Kontrastmittel-Untersuchung bereits zu einem massiven allergischen Geschehen kommen.

RY, Herbert Hauser, Ärzte Woche 41/2001

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