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Radiologie 29. März 2006

Mammographie bei Risikopatientinnen

Die Magnetresonanz-Mammographie hat sich für das präoperative Staging von Patienten mit Mammakarzinom, das Follow-up nach brusterhaltender Therapie oder die Suche bei Karzinomen unbekanntem Ursprungs in den letzten Jahren bewährt. Nun geht die Forschung auch in Richtung minimal-invasiver Eingriffe.

„Mit der MR-Mammographie halten wir eine hoch sensitive Untersuchungsmethode in Händen. Sie kann mittels Kontrastmittelapplikation hervorragende Ergebnisse, etwa für das Staging von invasivem Brustkrebs, bringen“, erklärt Prof. Dr. Thomas Helbich, Abteilung für Radiodiagnostik, Medizinuniversität Wien. In den vergangenen Jahren hat sich die MR-Mammographie als additives bildgebendes Verfahren in der Mammadiagnostik etabliert. Die Auswertung berücksichtigt dynamische und morphologische Kriterien. Ihr Vorteil ist die hohe Sensitivität über 99 Prozent für den Nachweis invasiver Mammakarzinome. Heute können verdächtige Veränderungen in der weiblichen Brust bereits ab einem Durchmesser von drei bis vier Millimetern sichtbar gemacht werden. Dennoch muss diese Modalität streng indikationsbezogen eingesetzt werden. Denn die Spezifität ist nur mäßig; je nach Literatur wird sie zwischen 70 und 90 Prozent angegeben. Es ist daher kein absolut sicheres Tool, was die Fragestellung der Benignität betrifft. Helbich: „Wenn es um diese Differenzierung geht, ist es vernünftiger und auch kostengünstiger, die verdächtigen Läsionen mittels Nadelbiopsie abzuklären.“

Wann Methode der Wahl?

Die MRT ist Methode der Wahl bei Prothesenkomplikationen, eine mögliche Ruptur lässt sich gut erkennen. Auch die postoperative Gewebsdifferenzierung zwischen einem Tumorrezidiv und Narbengewebe ist mit diesem Verfahren gut möglich. Ein weiteres wichtiges Anwendungsgebiet stellt die Aufspürung okkulter Malignome dar: Bei erhöhten Tumormarkern, befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen kann mittels MRT das Primum im Bereich der Brust gesucht werden. Rezente Publikationen betonen zudem den Stellenwert der Methode bei Risikopatientinnen mit positiver Familienanamnese, etwa ein familiär frühzeitig aufgetretenes Mammakarzinom. Hier können auch kleine Tumore bereits zeitgerecht erkannt werden. Einen weiteren Anwendungsbereich sieht Helbich im präoperativen Staging, „eine in Österreich – im Gegensatz zu Deutschland – leider sehr stiefmütterlich durchgeführte Sache.“ Die Suche nach einem möglichen bilateralen Karzinom oder einem zweiten Herd auf derselben Seite sollte bereits vor einem chirurgischen Eingriff erfolgen. Limitationen zeigt die Methode in der Detektion von intraduktalen Tumoren und in der Differenzierung inflammatorischer Veränderungen. Auch unklare Palpationsbefunde sollten primär nicht in der MRT abgeklärt werden, wie Helbich erklärt. Eine vorherige Mammografie sei in der Praxis üblich und auch sinnvoll. Die niedergelassenen Radiologen mit MRT können diese Methode anbieten, benötigt werden herkömmliche Standard-Geräte mit eigenen Spulen und Sequenzen. Aufgrund der hohen Treffergenauigkeit auf der einen und der mangelnden Spezifität auf der anderen Seite ist die MR-Mammografie vor allem als eine Modalität für Risikopatientinnen zu betrachten. Trotz fortschreitender technischer Entwicklung ist die Skepsis der chirurgischen und gynäkologischen Kollegen, ob sich ohne Biopsie sichere Aussagen machen lassen, mitunter noch groß. Helbich fordert diesbezüglich mehr Vertrauen ein: „Die radiologischen Techniken zur Untersuchung der Brust werden immer besser. Wenn die Kriterien akkurat angewendet werden und die Läsion gutartig imponiert, so kann, gerade bei palpablen Befunden, allein durch die Bildgebung eine Verlaufskontrolle durchgeführt werden. Die Entartungsrate ist äußerst gering.“ Nach rezenten Daten des ÖBIG (Österreichisches Bundes-Institut für Gesundheitswesen) werden fast die Hälfte aller Mamma-Operationen bei benignen Tumoren durchgeführt. In Schweden, wo dem präoperativen Staging mehr Bedeutung zugemessen wird, ist dieser Prozentsatz weitaus geringer. Bereits vor der Operation kann in vielen Fällen radiologisch darüber eine Aussage getroffen werden. Das Vertrauen in den jeweiligen Radiologen spielt dabei naturgemäß eine große Rolle.

Nadelbiopsie unter Sicht

Wenn eine Biopsie durchgeführt werden muss, so empfiehlt Helbich die Nadelbiopsie unter Sicht: „Es ist ein minimal invasiver Eingriff, der ambulant durchgeführt werden kann. Dieser Eingriff hat eine Genauigkeit von über 99 Prozent.“ Der Radiologe sieht sowohl die Position des zu untersuchenden Gewebes als auch die seiner Nadel. Fortschritte wären allerdings, so Helbich, noch notwendig. Denn derzeit sei es nicht möglich, Veränderungen mit einem Durchmesser von weniger als zehn Millimetern auf diese Weise zu untersuchen. Schuld daran ist der Umstand, dass es durch den Eingriff selbst zu Verformungen des Gewebes kommen kann. Zukünftig soll die MR auch in der Therapie bösartiger Brusterkrankungen zum Einsatz gelangen. So kann unter MRT-Bildgebung eine spezielle Sonde in die Brust geschoben werden, die den Tumor einfriert und absterben lässt.

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