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Radiologie 29. März 2006

Diagnostik der Pulmonalembolie

Die Pulmonalembolie ist eine Erkrankung mit hoher Mortalität und die dritthäufigste Todesursache hospitalisierter Patienten. Die Prognose hängt entscheidend von der rechtzeitigen und korrekten Diagnose ab.

„Eine rasche Diagnose mit anschließender adäquater Antikoagulations-Therapie senkt die Letalität von 30 Prozent auf 8 bis 10 Prozent“, betonte Univ.-Ass. Dr. Uwe Stessel, Univ.-Klinik für Radiologie, Medizinische Universität Graz, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE. Allerdings ist die Diagnose auf Grund der unspezifischen klinischen Symptomatik nicht einfach. Zu den Symptomen zählen vor allem Dyspnoe/Tachy­pnoe, Thoraxschmerz, Tachykardie, Husten, Angst und Beklemmungsgefühl. In rund zehn Prozent kommt es zu Synkopen und Schocksymptomen. In vielen Fällen wird die Diagnose erst postmortal gestellt.

Wie sieht heute das radiologische Vorgehen bei Verdacht auf eine Pulmonalarterien Embolie aus?
Stessel: Im Prinzip stehen fünf Verfahren zur Verfügung: Computertomographie, Ventilations-/Perfusionsszintigraphie, selektive Pulmonalisangiographie, Ultraschall und Magnetresonanz-Tomographie. Lange Zeit galt die selektive Pulmonalisangiographie auf Grund ihrer hohen Spezifität als Goldstandard. Allerdings ist sie logistisch aufwändig, steht nicht überall zur Verfügung und ist als invasives Verfahren mit einem gewissen Risiko verbunden. Heute stellt die Spiral-Computertomographie den Goldstandard dar. In einer experimentellen Studie konnten Baile et al. von der University of British Columbia zeigen, dass die Spiral-CT in der Diagnose der pulmonalen Embolie der Pulmonalisangiographie ebenbürtig ist (Am J Respir Crit Care Med. 2000). Die Sensitivität der CTA betrug bei einer Kollimation von 3 Millimetern 82 Prozent, bei der 1 mm-CT 87 Prozent und im Fall der Angiographie ebenfalls 87 Prozent. Auch beim positiven Voraussagewert (PPV) zeigten sich praktisch keine Unterschiede (3 mm-CTA: 94 Prozent, 1 mm-CTA: 81, Angiographie: 88 Prozent).

Wo liegen die Vorteile der Mehrschicht-Computertomographie?
Stessel: Zu den Vorteilen der Mehrschicht-Computertomographie zählen neben der hohen Sensitivität und Spezifität die Nicht-Invasivität, die kurze Untersuchungszeit sowie die Tatsache, dass die Geräte heute in praktisch allen Zentren vorhanden sind. Weiters können mit Hilfe der Multisclice-CT etwa bei der unspezifischen Zuweisung „Thoraxschmerz“ eine Fülle von Diagnosen ausgeschlossen oder bestätigt werden. Im Rahmen einer einzigen Untersuchung ist der Nachweis von kleinsten Pulmonalembolien, entzündlichen Infiltrationen, einem thorakalen Aortenaneurysma, einer Perikardtamponade oder einem Pneumothorax möglich. Zum Teil gibt es auch Überlegungen, drei Minuten nach der pulmonalen CT die unteren Extremitäten zu untersuchen. Aus Sicht des Strahlenschutzes erscheint uns dies aber nicht unproblematisch zu sein. Die Bedeutung der Spiral-Computertomographie als First-Line-Untersuchungsmodalität bei Verdacht auf Pulmonalembolie zeigte sich auch in einer rezenten niederländischen Studie (ANTELOPE). Die Ergebnisse wurden in den „Annals of Internal Medicine“ publiziert (2003; 138: 307-314). ANTELOPE steht dabei für „Advances in New Technologies Evaluating the Localisation of Pulmonary Embolism“. An dieser Untersuchung nahmen mehr als 500 Patienten teil. Wenn das CT negativ war, wurde eine Ultraschall-Untersuchung der unteren Extremität angeschlossen. War diese negativ, wurde nach vier Tagen und nach einer Woche eine Kontrolle durchgeführt.

Nach welchem CT-Protokoll wird an der Grazer Universitätsklinik für Radiologie untersucht?
Stessel: An der Grazer Klinik arbeiten wir mit 4 Schicht-CT-Geräten nach folgendem Protokoll: 4-mal 1,25 mm Kollimation, High speed (7,5), Intervall 0,8, 100-140 kV, 250 mA, Kontrastmittelapplikation mit einem Flow von 4 Milliliter/Sekunde, 90 ml bzw. 120 ml nichtionisches Kontrastmittel (abhängig von der Jodkonzentration). Die Bildinterpretation erfolgt an Work stations, die über Cine-Mode verfügen. Weiters werden routinemäßig koronare MPR (multiplanare Rekonstruktionen) aus dem axialen Datensatz angefertigt.

Wie viele Patienten werden pro Jahr an der Grazer Universitätsklinik wegen eines Verdachts auf Pulmonalembolie radiologisch untersucht?
Stessel: An der Grazer Universitätsklinik gibt es zwei Computertomographen (4-Zeilen-Detektoren), mit deren Hilfe im letzten Jahr rund 740 Patienten und Patientinnen mit Verdacht auf Pulmonalembolie untersucht wurden. 60 bis 70 Prozent der Zuweisungen waren falsch positiv. Dies erklärt sich durch die unspezifische Symptomatik sowie die Tatsache, dass die D-Dimer-Konzentration im Blut etwa auch bei malignen Grunderkrankungen erhöht sein kann.

Was sind die CT-Zeichen einer akuten Pulmonalembolie?
Stessel: Zu den radiologischen Zeichen zählen kontrastmittelumspülte reitende Emboli, partielle oder auch komplette Füllungsdefekte, fehlendes arterielles Kontrastmittel-Enhancement, „mosaic perfusion“, keilförmige, pleurale Konsolidierungsareale (als Zeichen einer Infarktpneumonie), „linear bands“, eine Dilatation zentraler beziehungsweise peripherer Arterien, Gefäßasymmetrie sowie Zeichen der Rechtsherzbelastung (Dilatation des rechten Herzens).

Wie sieht die CT-Morphologie einer ­chronischen Pulmonalembolie aus?
Stessel: Differenzialdiagnostisch wichtigstes Zeichen der Chronizität sind wandständige, verkalkte Thrombemboli, weitere Zeichen sind amputierte Gefäße, Stenosen, poststenotische Dilatationen und irreguläre Gefäßkonturen.

An welche Probleme und Fallgruben ist bei der Bildinterpretation zu denken?
Stessel: Im Prinzip unterscheidet man technische Pitfalls, anatomische sowie „Patienten-Pitfalls“. Technische Pitfalls entstehen durch Teilvolumeneffekte, Kontrastmittel-Artefakte und flaue Kontrastierung. Ursachen dafür sind zu niedrige Injektionsgeschwindigkeit, falsches Bolus-Timing und eine zu geringe Kontrastmittel-Menge. Eine Verbesserung der Situation ist durch niedrige kVp-Einstellung, hohe Injektionsgeschwindigkeit (mehr als 3 ml/sec) und einen Kochsalz-Flush im Anschluss an die Kontrastmittelgabe möglich. Bei den anatomischen Pitfalls ist an hiläre Lymphknoten, Pulmonalvenen und Gefäßanomalien zu denken. Als „patientenbedingte“ Pitfalls sind Atem- und Pul­sationsartefakte zu nennen. Atemartefakte können zu abrupten Kontrastveränderungen führen und intraluminale Füllungsdefekte vortäuschen. Auch eine Verzerrung der Gefäße ist möglich. Pulsationsartefakte finden sich vor allem im Bereich der Lingula und des linken Unterlappens. Es kommt zu Doppelkonturen und verminderter Kontrastierung.

Könnten Sie noch die Perfusionsszintigraphie näher erläutern?
Stessel: Die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie weist eine hohe Sensitivität, aber geringe Spezifität auf und wird heute nur mehr selten bei bestehender Kontraindikation zur kontrastmittelverstärkten Mehrschicht-CT durchgeführt. Es werden mit dem Gammastrahler Technetium-99m radioaktiv markierte Albuminpartikel intravenös verabreicht, was zu einer vorübergehenden Mikroembolisation führt. Mittels einer Gammakamera wird die Verteilung des Tracers in den Lungen dargestellt. Ein unauffälliger Perfusionsscan schließt eine klinisch relevante Lungenembolie praktisch aus. Hingegen kann aus dem Vorliegen von Perfusionsdefekten noch nicht sicher auf das Vorhandensein von Pulmonalembolien geschlossen werden. Das nuklearmedizinische Substrat einer Lungenembolie sind normal ventilierte Areale, die Perfusionsdefekte zeigen (Mismatch). Basierend auf der PIOPED-Studie werden die Lungenscans in drei Kategorien eingeteilt: Scans mit niedriger Wahrscheinlichkeit für eine rezente Pulmonalembolie (hier ist keine Therapie erforderlich), Scans mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie (hier ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich) und Scans mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine rezente Embolie (diese Patienten müssen auf jeden Fall behandelt werden.)

Welche Rolle spielt die Magnetresonanz- Tomographie in der Diagnostik der Pulmonalembolie?
Stessel: Die Vorteile sind bekanntlich das Wegfallen der Strahlenexposition, die hohe räumliche und zeitliche Auflösung, die Darstellung von Perfusion und Ventilation der Lunge und die fehlende Nephrotoxizität der Kontrastmittel. Zu den Nachteilen zählen Kosten und Untersuchungsdauer. Die Magnetresonanz-Tomographie kommt etwa bei Schwangeren oder Patienten mit Kontrastmittelallergien zum Einsatz.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 8/2001

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