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Radiologie 29. März 2006

Tuberkulose: Das radiologische Chamäleon

Jedes Jahr erkranken Millionen Menschen an Tuberkulose, vor allem in Asien, Afrika und Südamerika. Bei uns gilt die Erkrankung seit der Einführung der tuberkulostatischen Therapie zwar nicht mehr als Volksseuche, immerhin wurden aber noch in den späten 90er-Jahren mehr als 1.000 Fälle pro Jahr gemeldet.

In den letzten Jahren war in Österreich eine deutliche Abnahme der Tb-Fälle zu beobachten. „Ursachen dafür sind vor allem die Bemühungen um eine verstärkte Tb-Kontrolle, die Zunahme der entsprechenden öffentlichen Infrastruktur, die Kontrolle der HIV-Epidemie sowie die geringere Zahl an Tb-Fällen in Massenquartieren“, begründet Prof. Dr. Pia Reitt­ner, Univ.-Klinik für Radiologie, Medizinische Universität Graz. Risikofaktoren für eine Tuberkuloseerkrankung sind das Lebensalter – besonders gefährdet sind Kinder unter 5 Jahren sowie Erwachsene über 75 Jahren mit vorausgegangener Infektion -, niedriger sozioökonomischer Status, Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum und eine verminderte Immunabwehr, etwa bei Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder Krebserkrankungen. Die diagnostischen Möglichkeiten der bildgebenden Verfahren bei Verdacht auf Tuberkulose erläuterte Reittner im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE.

Wovon ist das radiologische Bild einer Tuberkulose abhängig?
Reittner: Das radiologische Bild ist abhängig vom Alter, dem Immunstatus und dem Erstkontakt mit dem Erreger. Man unterscheidet zwischen der primären und der postprimären Tuberkulose. Generell gilt, dass das radiologische Erscheinungsbild der Tuberkulose sehr vielen anderen Erkrankungen ähneln kann.

Welche Rolle spielen heute Röntgen beziehungsweise Computer-Tomographie in der Diagnostik der Tuberkulose?
Reittner: Das Thorax-Röntgen wird für die Erstuntersuchung und das „Screening“ eingesetzt. Es sollte in zwei Ebenen durchgeführt werden. Das Thorax-Röntgen dient zur Identifikation einer aktiven Tuberkulose sowie zum Ausschluss einer Tb bei Patienten mit positivem Tuberkulintest, jedoch ohne klinische Symptomatik. Ein unauffälliges Thorax-Röntgen hat einen hohen negativen Vorhersagewert und ist bei nur einem Prozent aller immunkompetenten Patienten und Patientinnen falsch negativ. Bei immunschwachen Patienten ist es in 7 bis 15 Prozent falsch negativ. Die Differenzierung zwischen aktiver und inaktiver Tuberkulose ist mit Hilfe eines einzelnen Röntgenbildes nur schwer möglich. Daher sind Verlaufsuntersuchungen nötig. Kommt es innerhalb von vier Monaten zu keinen Veränderungen, ist davon auszugehen, dass es sich um eine inaktive Tuberkulose handelt. Mit Hilfe der CT ist die genauere Beurteilung von parenchymatösen Veränderungen und Lymphadenopathien möglich.

Wie sieht das Bild einer primären Tuberkulose aus?
Reittner: Zum typischen Bild der Primär-Tb zählen Lymphadenopathie, pneumonisches Infiltrat, eventuell Atelektasen und Pleuraerguss. Ann Leung konnte in einer in „Radiology“ publizierten Arbeit zeigen, dass sich bei Kindern unter 3 Jahren in 100 Prozent vergrößerte Lymphknoten nachweisen lassen, bei Patienten im Alter zwischen 4 und 15 Jahren in 88 Prozent. Bei jüngeren Erwachsenen (unter 35 Jahren) ist dies nur mehr in 43 Prozent der Fall, und in der 5. bis 6. Lebensdekade überhaupt nur mehr in 10 Prozent. Die vergrößerten Lymphknoten finden sich vor allem hilär und paratracheal. Differenzialdiagnostisch kommen andere Mykobakteriosen, Metastasen und Lymphome in Frage.
Umgekehrt sind pneumonische Infiltrate bei Kindern unter 3 Jahren lediglich in 51 Prozent, bei Erwachsenen hingegen in 78 bis 84 Prozent nachzuweisen. Die Infil­trate sind meist fleckig-nodulär und treten hauptsächlich im Unterlappen auf. Infiltrat plus vergrößerte Lymphknoten werden als Ranke-Komplex bezeichnet. Weiters kann es, wie bereits erwähnt, auch zum Auftreten von Atelektasen kommen; meist werden durch die vergrößerten Lymphknoten der rechte Hauptbronchus und der Bronchus intermedius komprimiert. Lungenkavernen sind – im Unterschied zur postprimären Tuberkulose - selten. Pleuraergüsse finden sich bei Erwachsenen in bis zu 40 Prozent, während sie im Kindesalter selten sind. Nach dem Einsetzen einer adäquaten zellulären Antwort ist bei der primären Tuberkulose im Prinzip eine völlige Heilung ohne Defekt möglich. Es können sich jedoch verkalkte Granulome und Lymphknoten, postentzündliche Residuen im Oberlappen (Simon­sche Spitzenherde) entwickeln.

Welche radiologischen Befunde finden sich bei einer postprimären Tuberkulose?
Reittner: Die postprimäre Tuberkulose kann durch Reaktivierung des so genannten Ghon-Herdes, eine Neuinfektion hilärer oder mediastinaler Lymphknoten, und durch hämatogene Streuung (etwa von einem Simon-Spitzenherd, einem solitären Rundherd oder von Residuen ausgehend) entstehen. 20 bis 40 Prozent aller Patienten mit aktiver postprimärer Tuberkulose zeigen verkalkte Granulome und Lymphknoten sowie fibrotische Veränderungen. Als pathognomisch gelten Tuberkulome. Diese sind rund und scharf begrenzt, sie können einzeln auftreten oder Satellitenherde bilden, oft sind sie verkalkt. Lokalisiert sind Veränderungen vor allem im apikalen und posterioren Oberlappen-Segment sowie im superioren Unterlappen-Segment. Bei einer postprimären Tuberkulose kommt es immer zur Defektheilung mit Fibrosen und Kontrakturen. Das pneumonische Infiltrat ist meist fleckig-inhomogen. In bis zu 45 Prozent der Fälle von postprimärer Tuberkulose kommt es zu einer Kavernenbildung. Die Kavernen zeigen ein heterogenes Bild – sie können dick- und dünnwandig sein bzw. mit Luft-Flüssigkeitsspiegel. Weiters können bei dieser Tuberkuloseform Bronchusstenosen auftreten, dabei sind vor allem der Hauptbronchus sowie Ober- und Unterlappenbronchus betroffen.
Eine bronchogene Aussaat entsteht durch Liquifizierung verkäsender Nekrosen. In 95 Prozent der Fälle von postprimärer Tuberkulose sind im CT entsprechende Knötchen zu erkennen. Vergrößerte Lymphknoten, die für die postprimäre Tuberkulose untypisch sind, finden sich lediglich in 5 Prozent. Zu einer hämatogenen Aussaat (Miliartuberkulose) kann es sowohl primär als auch postprimär kommen. Die Knötchen sind bis zu 3 Millimeter groß und vor allem im CT zu erkennen.

Welche Komplikationen können bei einer Tuberkulose auftreten?
Reittner: Im Rahmen einer Tuberkulose können Bronchiektasien, Kavernen und sekundärer Pilzbefall – vor allem Aspergillomen – entstehen. Darüber hinaus sind das Rasmussen-Aneurysma (das früher nicht selten zum „Blutsturz“ führte), Lungenempyem und Verkalkungen der Bronchien zu nennen. Fisteln – etwa zwischen Ösophagus und Trachea - sieht man heute extrem selten.

Was ist aus radiologischer Sicht zum Thema „HIV und Tuberkulose“ zu sagen?
Reittner: Die Tuberkulose stellt beim HIV-Patienten die häufigste zum Tode führende Komplikation dar. In Afrika sterben rund ein Viertel aller AIDS-Patienten an Tuberkulose. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich dabei um eine primäre Tuberkulose. Das radiologische Bild ist vom Immunstatus des Patienten abhängig. Beträgt die CD4-Zellzahl über 400/ml, kommt es noch zur Bildung von Epitheloidzell-Granulomen. Liegt die Zahl der CD4-Zellen unter 100/ml, werden keine Granulome gebildet. Die Klinik ist unspezifisch. Bei Verdacht auf eine Tuberkulose sollten HIV-Patienten möglichst rasch zu einer Thorax-CT-Untersuchung überwiesen werden. Im CT findet man vergrößerte Lymphknoten, eine miliare oder endobronchiale Aussaat und Tuberkulome, selten Kavernen.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 8/2001

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