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Radiologie 29. März 2006

Der „Dauerbrenner“ Lungenrundherd

Unter den diagnostischen Themen in der Pneumologie gilt der Lungenrundherd als Dauerbrenner. Die Differenzialdiagnose umfasst zahlreiche neoplastische, ­entzündliche, dysontogenetische und inflammatorische Veränderungen.

Als „klassischer“ Rundherd der Lunge gilt eine singuläre, rundlich konfigurierte, umschriebene intrapulmonale Parenchymverdichtung mit einem maximalen Durchmesser von drei Zentimeter, die weder mit einer Atelektase noch mit pathologisch vergrößerten Lymphknoten am Hilus oder im Mediastinum assoziiert ist. Neu hinzugekommen ist durch die Weiterentwicklung der Computertomographie (CT) zur Single- und nun Multidetektor-Spiral-CT mit verbesserter räumlicher Auflösung die Kenntnis, dass offenbar etwa 50 Prozent aller „Gesunden“ einen oder mehrere Rundherde der Lunge haben, die üblicherweise aber deutlich kleiner als ein Zentimeter sind.
Im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE erläutert Prof. Dr. Gerhard Mostbeck Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik, um zu einem klaren Ergebnis zu kommen. Mostbeck ist Vorstand des Institutes für Radiodiagnostik, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto-Wagner-Spital mit Pflegezentrum.

Rundherde sind ja nicht so selten Zufallsbefunde in einem Lungenröntgen. Was sind denn dann die nächsten, relevanten Schritte?
Mostbeck: Die Differenzialdiagnose eines Rundherdes umfasst zahlreiche neoplastische, entzündliche, dysontogenetische und inflammatorische Veränderungen. Der wichtigste Schritt ist der Vergleich mit einem früheren, älteren Lungenröntgen. Ein Rundherd, der in zwei Jahren seine Form und Größe nicht ändert, ist mit größter Sicherheit gutartig. Weiters analysieren wir die Morphologie des Rundherdes. Dazu gehört der Nachweis von „gutartigen“ Verkalkungen, zum Beispiel bei einem Hamartom, andererseits sind unscharfe Begrenzung und Spikulae-„Krebsfüßchen“ suspekt für einen malignen Prozess. Sind keine Vorbilder greifbar, ist der nächste Schritt die Durchführung einer CT.

Welche Technik soll zur CT-Abklärung eines Lungenrundherdes gewählt werden?
Mostbeck: Ganz gleich, welche Spiral-CT-Technik zur Verfügung steht – relevant ist die optimale räumliche Auflösung durch dünne Kollimation um 1 Millimeter im Bereich des Rundherdes. Die CT-Daten erlauben dann verlässliche Dichtemessungen und damit den sicheren Nachweis von Fettgewebe, z.B. in einem Hamartom, oder den Kalknachweis. Dann haben wir auch ideale Daten zur Beurteilung der Form und Begrenzung des Rundherdes und seiner Beziehung zum bronchovaskulären Bündel oder zur Pleura. Nur solche Daten erlauben die verlässliche visuelle Beurteilung einer Größenänderung im Verlauf.

Welche klinischen Informationen muss man bei der Beurteilung der Dignität eines Rundherdes beachten?
Mostbeck: Die Wahrscheinlichkeit für einen malignen Prozess nimmt mit dem Lebensalter, einer langjährigen Raucheranamnese und bei bekanntem Malignom zu. Die Wahrscheinlichkeit für einen malignen Prozess steigt auch mit der Größe des pulmonalen Rundherdes und dann, wenn Kriterien der „Gutartigkeit“, wie Fettnachweis und Verkalkungen, fehlen bzw. ein Wachstum nachweislich dokumentiert ist.

Ist das Thoraxröntgen zum sicheren Ausschluss von Lungenrundherden geeignet?
Mostbeck: Hier muss ein ganz klares Nein ausgesprochen werden. Wir wissen heute, dass auch bei optimaler analoger oder digitaler Technik nicht alle Lungenrundherde erfasst werden. Die „blinden“ Flecken des Thoraxröntgens sind insbesondere hinter Gefäßen und Zwerchfellkuppen „versteckte“ Lungenabschnitte. Die sensitivste Methode zur Rundherddiagnostik ist heute die Multidetektor-CT.

Ist die Multidetektor-CT in dieser Fragestellung ein perfekter Goldstandard?
Mostbeck: Sie ist sehr gut, aber nicht perfekt. Trotz hoher Kontrastunterschiede zwischen Rundherd und Lunge machen uns in der CT insbesondere Lungengefäße Schwierigkeiten in der Beurteilung. Ähnlich wie in der Mammographie sind daher auch für die CT der Lunge zur Rundherderkennung CAD-Systeme (CAD = computer aided diagnosis) in Erprobung und bereits kommerziell erwerbbar, die den CT-Datensatz auf das Vorhandensein von Lungenrundherden überprüfen. Da diese Techniken nicht fehlerfrei sind, ist die radiologisch-ärztliche Kontrolle dieser – übrigens sehr teuren und daher kaum verfügbaren – CAD-Ergebnisse unerlässlich.

Bei welchen Fragestellungen sind solche genauen Diagnosen wirklich relevant?
Mostbeck: Relevant wird die genaue Beurteilung von Rundherden unter 1 Zentimeter beim Screening und zur Früherkennung des Bronchialkarzinoms mit Niedrigdosis-CT. Seit 1999 konnte in insgesamt acht Studien gezeigt werden, dass bei CT-Untersuchung von Risikopersonen (höheres Alter, langjährige Raucheranamnese) in bis zu 2,7 Prozent der untersuchten Personen Bronchialkarzinome überwiegend im Stadium I gefunden werden, mit ausgezeichneter Prognose nach Resektion. Heute ist allerdings nicht gesichert, dass durch Screening die Mortalität infolge Bronchialkarzinom gesenkt werden kann. Diese Frage soll durch laufende große Studien in den USA und in Frankreich geklärt werden. Derzeit macht es jedoch Sinn, Risikopopulationen (langjähriger Nikotinabusus, COPD, Asbestexposition etc.) die Durchführung einer CT zur Früherkennung des Bronchialkarzinoms anzubieten.

Was sollten Ärzte und Ärztinnen anderer Fachrichtungen und insbesondere Personen, die eine solche Früherkennung erwägen, wissen und bedenken?
Mostbeck: Wichtig ist zu wissen, dass bei bis zu 50 Prozent aller Personen ein oder mehrere Rundherde der Lunge gefunden werden, von denen nur ein sehr geringer Prozentsatz wirklich ein Bronchialkarzinom ist. Die überwiegende Zahl dieser kleinen Rundherde ist gutartig, was aber anhand von CT-Verlaufsuntersuchungen in drei- bis sechsmonatigen Abständen bis zu einer Gesamtdauer von zwei Jahren anhand des fehlenden Größenwachstums zweifelsfrei zu dokumentieren ist. Wir müssen daher unsere PatientInnen informieren, dass CT-Kontrolluntersuchungen notwendig sein können.

Welche Rolle können in diesem Szenario CAD-Systeme spielen?
Mostbeck: Die Tumorverdoppelungszeit eines Bronchialkarzinoms liegt zwischen 40 und 360 Tagen. Da das Volumen eines Rundherdes mit der dritten Potenz des Radius zunimmt, ist das Messen des Durchmessers in einer CT in einer Ebene ein mess-ungenauer Parameter. Ein 5 Millimeter kleiner Rundherd mit einer Tumorverdoppelungszeit von sechs Monaten hat in dieser Zeit sein Volumen zwar verdoppelt, sein Durchmesser ist dann aber erst 6,2 Millimeter. Diese Größenänderung ist am Röntgenfilm oder am Monitor schwer zu erfassen, sehr genau jedoch mit CAD-Systemen, die das Volumen des Herdes aus den CT-Daten berechnen.

Würden Sie sich selbst einem solchen Früherkennungsprogramm unterziehen?
Mostbeck: Als 48-jähriger Mann, konsequenter Nichtraucher seit etwa fünf Jahren und Ex-Raucher mit 22 pack-years, bin ich möglicherweise ein Kandidat für ein solches Früherkennungsprogramm.

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