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Radiologie 30. März 2006

Exaktes präoperatives Staging bei Pankreaskarzinom

Aufgrund der schlechten Prognose von Pankreaskarzinomen ist das exakte präoperative Staging der Schlüssel zu einer kurativen Behandlung dieser Tumore. Detektion und Staging stellen eine besondere Herausforderung für den Radiologen dar. Computer- und die Kernspintomographie sind derzeit Methode der Wahl zur Detektion von Pankreastumoren.

Der Ultraschall ist nach wie vor eine wichtige Vorfelduntersuchung, stößt aber insbesondere beim Staging rasch an seine Grenzen. Die MRT zeigt laut Literatur eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die CT, ist aber derzeit der CT in der Beurteilung von Gefäßinfiltration durch Tumor unterlegen.

Duktales Adenokarzinom des Pankreas

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist der häufigste maligne Tumor des exokrinen Pankreas. Nur 10 bis 20% der Patienten haben einen klinisch resektablen Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose, wovon wiederum nur die Hälfte der Patienten einer kurativen Resektion zugeführt werden kann. Abgesehen von der schlechten Prognose maligner Pankreastumoren ist die chirurgische Resektion die einzige potenziell kurative Behandlung.
Die Duodenopankreatektomie nach Whipple hat eine signifikante perioperative Morbidität von 20 bis 30% und eine Mortalität von bis zu 5%. Daher ist die Patientenselektion, basierend auf akkuratem Tumorstaging, von äußerster Wichtigkeit.
Zur Abklärung von Pankreastumoren bei schlanken Patienten ist der Ultraschall (US) gut geeignet und stellt eine wertvolle und kostengünstige Initialmethode dar. Sie ist jedoch stark untersucherabhängig und bei adipösen Patienten nur eingeschränkt anwendbar.
Die Methode der Wahl zur Detektion und vor allem zum Staging von Pankreastumoren stellt die CT dar. Sie ist mittlerweile in nahezu allen Krankenhäusern verfügbar und erreicht eine Sensitivität von 90 bis 95% sowie eine Spezifität von 80 bis 90%. Durch die großen Fortschritte im Bereich der Multi-Detektor-CT (MDCT) sind mittlerweile auch multiplanare Rekonstruktionen von exzellenter Qualität möglich. Auch zur Beurteilung von Gefäßstrukturen ist die CT ausgezeichnet geeignet. Allerdings erreicht die MDCT bei kleinen Pankreasläsionen und Läsionen mit geringen Dichteunterschieden zwischen Tumor und Parenchym ihre Grenzen.
Die MRT ist der MDCT hinsichtlich Untersuchungsgeschwindigkeit und Verfügbarkeit unterlegen, zeichnet sich aber durch einen hervorragenden Weichteilkontrast aus. Durch die zunehmende Weiterentwicklung organspezifischer Kontrast- mittel, die sich nach i.v.-Applikation selektiv in Pankreas, Leber, Milz und Lymphknoten anreichern, hat sich die MRT insbesondere bei der Detektion von kleinen (<1cm) Pankreasläsionen als geeignet erwiesen. Des weiteren ist sie eine exzellente Diagnosemethode bei Patienten mit Allergien auf jodhältiges Kontrastmittel. Sowohl die CT als auch die MRT ermöglichen die Beurteilung von Fernmetastasen und Sekundärpathologien im Sinne eines One-stop-shopping.

Darstellung rasch bewegter Organe

Seit Ende der 90er-Jahre steht das neuartige Verfahren der MDCT zur Verfügung. Der wichtigste Unterschied zur Single-Slice-CT liegt in der Möglichkeit, bis zu 16 Schichtbilder pro Rotation der Röhren-Detektoreinheit zu erfassen. Dadurch kann einerseits die Untersuchungszeit deutlich verringert werden, da pro Zeiteinheit wesentlich größere Volumina erfasst werden können.
Dies kann insbesondere zur Darstellung von rasch bewegten Organen genutzt werden. Andererseits ist es möglich, bis zu 0,75 mm dünne Schichten zu erzeugen, wodurch die geometrische Auflösung wesentlich verbessert wird und zusätzlich multiplanare Rekonstruktionen möglich sind, die in der Qualität den bekannten axialen Bildern um nichts nachstehen (Abb.1).
Diese Geräte erzeugen natürlich ungeheure Datenmengen, wodurch eine Befundung von konventionell auf Film ausgedruckten Bildern nahezu unmöglich wird. Eine Übertragung der Daten an eine Workstation ist daher notwendig, wobei von allen CT-Herstellern eigene Befundkonsolen und Softwaretypen zur Nachbearbeitung und Befundung angeboten werden.
Das Pankreas sollte nach einem biphasischen Protokoll mit einer pankreatischen und portalvenösen Phase untersucht werden. Vor der Untersuchung sollte der Patient 500 bis 1.000 ml Wasser trinken, dadurch wird eine gute Distension des Magens und des Duodenums erreicht, die bei der Beurteilung einer direkten Invasion unabdingbar ist.
An unserer Abteilung werden derzeit 150 ml nichtionisches Kontrastmittel mit einem Jodgehalt von 300 mg/ml bei einem Flow von 4ml/sek intravenös verabreicht. Das Pankreas sollte dabei in einer "pankreatischen Phase" und einer "portalvenösen Phase" untersucht werden, wobei die erstgenannte Phase während der maximalen Kontrastmittelaufnahme des Pankreasparenchymes ist und die zweitgenannte während der maximalen Kontrastierung der portalvenösen Gefäße. Durch diese Technik kann einerseits eine optimale Beturteilung des Tumors erfolgen, andererseits eine exakte einer möglichen Invasion der Blutgefäße.
Die MRT sollte an einem Hochfeldgerät (1.0 oder 1.5 Tesla) durchgeführt werden. Entsprechend der Literatur wird bei uns die MRT des Pankreas zunehmend mit organspezifischem Kontrastmittel (KM) durchgeführt, da bei diesen Patienten in den meisten Fällen bereits eine andere Schnittbilduntersuchung vorliegt. Dabei gelangt Mangafodipir-trisodium (Teslascan®) zur Anwendung (siehe Kasten).

Tumordetektion und Staging

Die Bildanalyse sollte sich auf zwei Teile konzentrieren: Tumordetektion und Staging. In der CT demarkiert sich das Pankreaskarzinom typischerweise als hypodense Läsion im Vergleich zum relativ stark vaskularisierten Pankreasgewebe (Abb. 2). Die Tumore zeigen in der pankreatischen Phase und auch in der portal-venösen Phase eine geringere Kontrastmittelaufnahme, wobei es eine geringe Fraktion von "isodensen" Pankreastumoren gibt (11%), die keinen sichtbaren Dichteunterschied zum gesunden Gewebe aufweisen.
Diese Tumore sind in der CT nur an indirekten Zeichen wie Dilatation und Abbruch des Duktus pankreatikus, Atrophie des vorgeschalteten Parenchyms und Zeichen einer lokalen Raumforderung zu erkennen. Insbesondere diese Tumore sind eine wichtige Differenzialdiagnose der chronischen Pankreatitis, wobei die Pankreatitis typischerweise einen erhaltenen Fettring um die A. mesenterica superior aufweist, während der Tumor das perivaskuläre Fettgewebe infiltriert.
Die MRT ist vor allem zur Detektion von kleinen Pankreastumoren ausgezeichnet geeignet. Insbesondere T1-gewichtete Sequenzen nach Applikation von Mangafodipir-trisodium weisen den besten Tumor-Parenchym-Kontrast auf, wobei sich der Tumor als hypointense Läsion demarkiert (Abb. 3). Auch bei der MRT bleibt allerdings die chronische Pankreatitis die schwierigste Differenzialdiagnose, weshalb im Zweifelsfall eine bioptische Abklärung sinnvoll ist.
Die wichtigsten Kriterien der Unresezierbarkeit sind Gefäßinfiltration und extrapankreatische Ausdehnung in den Magen oder das Kolon. Arterielle Gefäßinvasion ist üblicherweise eine absolute Kontraindikation, während eine venöse Infiltration keine absolute Kontraindikation darstellt.
Ein weiteres wichtiges Kriterium von Unresezierbarkeit ist der Nachweis von hepatalen oder peritonealen Metastasen. MRT und CT erreichen insbesondere in der Detektion von kleinen, typischerweise subkapsulären Metastasen ausgezeichnete Ergebnisse, die Erkennbarkeit von kleinen peritonealen Metastasen ist jedoch nach wie vor schwierig.

Prof. Dr. Rupert Prokesch, Ärzte Woche 23/2002

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