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Radiologie 30. März 2006

Nicht invasive Diagnostik von Lebertumoren

Die Bedeutung der Diagnostik von Lebertumoren hat, bedingt durch die dramatische Änderung onkologischer Konzepte in den letzten Jahren, stark an Bedeutung gewonnen. Die Anwendung eines diagnostischen Algorithmus - Sonografie, CT und MRT - hilft Ressourcen zu sparen und redundante Untersuchungen sowie unnötige Biopsien zu vermeiden.

Die Leber ist häufig das Zielorgan metastasierender Malignome und ist - je nach Tumorart - in bis zu 70 Prozent der Patienten betroffen. Insbesondere Karzinome des Gastrointestinaltrakts (Magen, Kolo-Rektum, Ösophagus, Pankreas) metastasieren sehr häufig und als erstes Anzeichen der Tumorgeneralisation in die Leber.

Ausschluss von Metastasen

Der Nachweis oder Ausschluss von Lebermetastasen ist im präoperativen Staging von entscheidender Bedeutung, da deren Vorliegen
generell eine Kontraindikation für eine chirurgisch-kurative Resektion darstellt. Eine Ausnahme sind Metastasen kolorektaler Karzinome, die je nach Zahl, Größe und Lokalisation in ca. 30 Prozent operiert werden können, was das 5-Jahres-Überleben dieser Patienten von 0 bis 5 Prozent (ohne Resektion) auf ca. 25 bis 35 Prozent verbessert.
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist das häufigste primäre Malignom der Leber und entsteht fast immer in einer zirrhotisch vorgeschädigten Leber. Es stehen heutzutage neben der Resektion und Lebertransplantation mit der Chemoembolisation, der perkutanen Äthanolinstillation und der perkutanen Radiofrequenzablation auch palliative Verfahren zur Verfügung (siehe Beitrag Seite 51).

Daten aus Autopsiestudien

Aus Autopsiestudien ist bekannt, dass ca. 20 bis 50 Prozent der Bevölkerung benigne Leberläsionen aufweisen, zumeist Hämangiome, fokal noduläre Hyperplasien oder biliäre Hamartome, die asymptomatisch sind. Klinische Bedeutung erlangen diese erst, wenn sie entweder zufällig (z.B. bei Sonographie wegen des Verdachts auf Cholezystolithiasis) oder bei gezielter Metastasensuche bei onkologischen
Patienten entdeckt werden.
Es ist daher nicht nur die Tumordetektion, sondern auch die - möglichst nicht invasive - Charakterisierung von Leberläsionen von entscheidender Bedeutung. Diese Aufgaben haben moderne bildgebende Verfahren, wobei die Sonographie, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie die drei wichtigsten Säulen in der Lebertumordiagnostik darstellen.
Der wahrnehmbare Kontrast zwischen dem Leberparenchym und fokalen Leberläsionen in bildgebenden Verfahren beruht auf den inhärenten Unterschieden in Echogenität (Ultraschall), Dichte (CT) oder Protonendichte und Relaxationszeit (MRT) zwischen fokalen Läsionen und Parenchym. Dieser Kontrast ist aber meistens (bei soliden Lebertumoren) gering und visuell nicht ausreichend. Es ist daher nötig, intravenös Kontrastmittel zu verabreichen, um den Tumor-Leber-Kontrast zu verbessern. Voraussetzung dafür ist die duale Blutversorgung der Leber über die Pfortader und die A. hepatica, wobei das Leberparenchym zu ca. zwei Drittel über die Pfortader und zu ca. einem Drittel über die A. hepatica versorgt wird, während Lebertumore nahezu ausschließlich über die A. hepatica mit Blut versorgt werden.

"Dynamisches" Scannen

Aus diesem Grund wird nach intravenöser Kontrastmittelgabe in der CT und MRT dynamisch gescannt, in der arteriell-dominanten Phase (wenn das verabreichte Kontrastmittel über die A. hepatica die Leber erreicht) und der portal-venösen Phase (wenn das über die Mesenterialarterien in das Splanchnicusgebiet gelangte Kontrastmittel über die Pfortader fließt). Dadurch lässt sich sowohl der Kontrast zwischen Tumor und Parenchym und damit die Detektionsrate als auch über das Kontrastmittelanfärbeverhalten der Tumore die Charakterisierung verbessern.
In Zeiten zunehmender Ressourcenknappheit ist es von immer größerer Bedeutung, bildgebende Verfahren rationell und effektiv einzusetzen, um teure Doppeluntersuchungen oder invasive Maßnahmen zu vermeiden. Ein generelles diagnostisches Dilemma stellen kleine Leberläsionen dar, da sie mit bildgebenden Verfahren oft nicht eindeutig charakterisiert werden können und eine Ultraschall- oder CT-gezielte Biopsie meist nicht erfolgversprechend ist. Aus diesem Grund ist es vertretbar, kleine solitäre Leberläsionen (<10 mm) mittels bildgebender Verfahren zu kontrollieren (3-6 Monate). Gestützt wird diese Ansicht durch die Ergebnisse einer Studie, die zeigen, dass kleine solitäre Leberläsionen in Patienten ohne Malignomanamnese praktisch niemals malign sind.
Üblicherweise wird die transabdominelle Sonographie als erste Methode bei Verdacht auf Lebererkrankungen eingesetzt. Die Sonographie ist eine ausgezeichnete Methode, um die oft zufällig gefundenen Zysten und Hämangiome in der Leber zu charakterisieren und auch im Verlauf zu kontrollieren. So konnte in einer Studie an über 300 Patienten die Sonographie Hämangiome mit einer Verlässlichkeit von über 99 Prozent charakterisieren, was weitere diagnostische Maßnahmen erspart.

Spiral-CT nach Sonographie

Durch die Entwicklung von Ultraschallkontrastmitteln ist die diagnostische Aussagekraft der Sonographie gesteigert worden. Allerdings ist sie bei Verdacht auf maligne Lebertumore meist allein nicht ausreichend (außer bei Nachweis
einer Tumorgeneralisation), so dass eine weitere bildgebende Methode anzuwenden ist.
Die Spiral-CT ist heute Standardmethode im onkologischen Staging. Der Vorteil liegt vor allem in der Möglichkeit, in einer Untersuchung nicht nur die Leber, sondern das ganze Abdomen oder sogar Thorax und Abdomen zu scannen. Einen technischen Durchbruch brachte die Multi-Detektor-CT (auch Multi-Slice-CT) durch die simultane Akquisition von bis zu 16 Bildern pro Rotation (gegenüber 1 Bild bei der Single-Detektor Spiral-CT).

Detektion um 80% verbessert

Der Vorteil liegt in der deutlich verkürzten Scanzeit und in der Möglichkeit, dünnere Schichten zu akquirieren: So wird die Detektionsrate von Lebermetastasen durch die Rekonstruktion von 2,5 mm dünnen Multi-Slice-CT-Schichten gegenüber konventionellen 10 mm dicken CT-Schichten um ca. 80 Prozent verbessert! Die Spiral-CT und die Multidetektor-CT sind daher die wichtigste Methode in der präoperativen Abklärung von Patienten mit extrahepatischen Malignomen und in der Nachsorge onkologischer Patienten.
Die Kontrastmittel-verstärkte MRT ist auf Grund ihres hohen Gewebskontrastes die beste Methode zum Nachweis und zur Charakterisierung von Leberraumforderungen. Durch die Entwicklung und mittlerweile auch Zulassung von Leber-spezifischen MR-Kontrastmitteln, die sich selektiv in der Leber anreichern, wird die diagnostische Aussagekraft deutlich verbessert. Es sind zwei verschiedene Arten Leber-spezifischer MR-Kontrastmittel in Verwendung: die hepato-biliären KM (Teslascan®, Amersham; MultiHance®, Bracco), welche in die Hepatozyten aufgenommen und biliär ausgeschieden werden, und die retikulo-endothelialen KM (Endorem®, Guerbet; Resovist®, Schering), welche in die Kupffer´schen Sternzellen aufgenommen werden. Dadurch wird die Abgrenzbarkeit von kleinen Metastasen stark verbessert. So ist die MRT der CT hinsichtlich der Detektion von Lebermetastasen mit einer Sensitivität von 68 bis 80% (MRT) gegenüber 58 bis 75% (CT) überlegen.
Die Kontrastmittel-verstärkte MRT ist auch die genaueste Methode, um benigne Leberläsionen, z.B. Hämangiome und FNH, welche keiner weiteren Therapie bedürfen, von "chirurgischen" Leberraumforderungen zu differenzieren. Aus diesem Grund ist es zu empfehlen, bei einer in der Sonographie unklaren Leberläsion eine weitere Abklärung mittels MRT anzustreben. So wurde in unserem eigenen Krankengut durch die MRT in 87 Prozent der Patienten eine Biopsie überflüssig, vor allem in der präoperativen Abklärung. Ein Problem stellt die derzeit immer noch ungenügende Verfügbarkeit der MRT in Österreich dar, um den Bedarf zu decken.

Prof. Dr. Wolfgang Schima, Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic und Prof. Dr. Thomas Grünberger, Ärzte Woche 23/2002

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