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Radiologie 30. Juni 2005

Kolonkarzinom-Screening

Bislang stellen die Kolonoskopie und der Hämokulttest den Goldstandard in der Früherkennung von kolorektalen Karzinomen dar. Eine Alternative als Screening-Methode könnte in Zukunft die CT-Colonographie (CTC) darstellen, die zur Zeit kontroversiell diskutiert wird.

Das kolorektale Karzinom stellt mit einer Inzidenz von 40 auf 100.000 eine der häufigsten Neoplasien in der westlichen Welt dar.
Die überwiegende Zahl kolorektaler Karzinome entwickelt sich aus adenomatösen Polypen über einen Zeitraum von mehreren Jahren bis Jahrzehnten. Von der Perspektive der Prävention muss beachten werden, dass Polypen ab einer Größe von 10 mm eine signifikante Potenz zur Entartung haben.

Entartungsrisiko reduzieren

Die frühzeitige Entdeckung und Entfernung von Polypen kann das Risiko einer malignen Entartung daher entscheidend reduzieren.
Die CTC wurde erstmals im Jahr 1994 beschrieben. Diese Untersuchungsmethode beruht im wesentlichen auf drei Schritten: erstens der Patientenvorbereitung (vollständige Darmreinigung durch abführende Maßnahmen), zweitens der CT-Untersuchung des Abdomens mit geeigneten Scanparametern und drittens der interaktiven Nachbearbeitung und Auswertung der Bilddaten auf einer mit entsprechender Software ausgestatteten PC-Workstation.
Während der Untersuchung werden vorerst zweidimensionale Dünnschichtserien angefertigt. Die erhaltenen Daten werden zu zwei- und dreidimensionalen Bildern verarbeitet, so dass zusätzlich zu den konventionellen CT-Bildern des Abdomens eine virtuelle Innenansicht des gesamten Kolons möglich ist. Moderne Computerpogramme gestatten somit eine interaktive Simulation einer Kolonoskopie.

Multi-Slice-Technik brachte entscheidenden Fortschritt

Die Einführung der Multi-Slice-Technik in der Computertomographie brachte eine deutliche Verbesserung sowohl in der zwei- wie auch der dreidimensionalen Darstellung der Darmwand. Damit verbunden kam es auch zu einer Steigerung der klinischen Implementierung der CTC. Zur Zeit wird diese Untersuchung weltweit an unzähligen Instituten und Kliniken durchgeführt.
Bislang erhobene Daten zeigen, dass die Sensitivität und Spezifität der CTC bezüglich Polypendetektion annähernd an die Ergebnisse der Kolonoskopie heranreichen. Allerdings beeinflussen einige Faktoren wie Größe und Erscheinungsform von Polypen die Aussagekraft der CTC. Diagnostische Performance und Untersucher-Übereinstimmung ist für Polypen, die größer als 10 mm sind, relativ hoch, variiert aber deutlich für kleinere Polypen. Unter Verwendung von Multi-Slice-CT liegt die Sensitivität zwischen 80 und 93 Prozent, die Spezifität zwischen 93 und 98 Prozent für Polypen ab einer Größe von 10 mm.
Ein besonderes Problem stellen flache Polypen dar, deren Entartungsrisiko besonders hoch ist. Flache Polypen sind sowohl auf den zwei- als auch auf den dreidimensionalen Bildern schwer zu erkennen. Dies gilt jedoch auch gleichermaßen für die Kolonoskopie.

Gute Darmreinigung ist wichtige Voraussetzung

Zusätzlich werden die Ergebnisse der CTC von einer Anzahl technischer und Patienten-abhängiger Variabler bestimmt. Eine wesentliche Auswirkung auf die Qualität und somit auf die Aussagekraft der Untersuchung hat die Darmreinigung. Ein gut gereinigtes Kolon ist erste Voraussetzung für akzeptable Ergebnisse dieser Methode. Verbleibender Stuhl kann Polypen simulieren, und Flüssigkeit im Darm kann Polypen verbergen und somit die Genauigkeit dieser Untersuchungsmodalität herabsetzen.
Empfohlen wird eine Darmreinigung, wie sie für eine Kolonoskopie vorgesehen ist. Ein Nachteil dieser Maßnahme liegt darin, dass meist Flüssigkeit in Darm verbleibt. Einige Autoren empfehlen daher Magnesium- oder Sodium-Phosphat-Präparate. Die Darmreinigung wird von den meisten Patienten nur eingeschränkt toleriert.

Barium markiert den Stuhl

Es wird daher zur Zeit das sogenannte "Fecal-tagging" diskutiert und erprobt. Bei dieser Methode bekommt der Patient Barium zwei Tage lang vor der Untersuchung nach jeder Mahlzeit verabreicht. Dadurch kommt es zur Kontrastmittel-Markierung von Stuhl, der so von Polypen differenziert werden kann. Diese Methode ist allerdings erst im Stadium der Erprobung und hat bislang keine Vorteile gegenüber der herkömmlichen Darmreinigung gezeigt. Dennoch würden neue Modalitäten der Darmreinigung, die Patienten weniger bis gar nicht belasten, einen großen Vorteil bringen und die Akzeptanz der CTC weiter steigern.
Entsprechende Untersuchungstechniken sind ebenso für eine hohe Genauigkeit dieser Methode essentiell. So haben Studien gezeigt, dass es zu einer signifikanten Steigerung der Treffsicherheit kommt, wenn der Patient sowohl in Bauch- als auch in Rückenlage untersucht wird und das Kolon adäquat distendiert ist. Für eine ausreichende Distension wird unmittelbar vor Beginn der Untersuchung Raumluft oder CO2 insuffliert.

Limitierende Faktoren

Auch die Art und Weise der Befundung der CTC wird weltweit unterschiedlich gehandhabt und unterliegt heftiger Diskussion. Einige Studien zeigen, dass die Genauigkeit durch die kombinierte Anwendung von zwei- und dreidimensionalen Bildern gesteigert wird. Hingegen wird auch berichtet, dass die zusätzliche Verwendung von dreidimensionalen Rekonstruktionen keinen Vorteil mit sich bringt. Unumstritten ist jedoch, dass Softwaremodelle wie "computer-aided detection" und neue Informationsdarstellungen wie "colon flattening" die Performance der CTC potenziell steigern können.
Trotz viel versprechender Ergebnisse weist die CTC limitierende Faktoren auf. So ist keine gleichzeitige Polypenabtragung möglich. Hingegen ist die Kolonoskopie nach wie vor die einzige Untersuchungsmodalität, die zugleich einen kompletten Überblick über das Kolon und eine sofortige Entfernung von Polypen bietet.
Ein weiterer limitierender Faktor ist die Strahlenexposition. Die Strahlendosis bei der CTC ist vom Scan-Protokoll abhängig. Bei umsichtiger Wahl der Protokolle liegt die Strahlendosis bei 6 bis 7 mSv in einem ähnlichen Bereich wie bei der Irrigoskopie. In Zukunft ist eine weitere Reduktion der Dosis durch den Einsatz spezieller Low-Dose-Protokolle zu erwarten.
Die CTC ist eine viel versprechende Methode, die eine vollständige Darstellung des Kolons bietet. Sie weist eine geringe Komplikationsrate und hohe Patientenakzeptanz auf. In den letzten Jahren wurden unzählige Studien über die unterschiedlichen Aspekte der CTC publiziert. Ein Hauptaugenmerk galt der klinischen Implementierung und dem Screening. Obwohl die CTC weltweit in der täglichen Routine eingesetzt wird, ist ihr Stellenwert als Screening-Methode nach wie vor unbestimmt. Inwieweit sie als Vorsorgeuntersuchung für das kolorektale Karzinom eingesetzt werden kann, muss durch weitere umfangreiche Studien unter dem Aspekt des Screenings, wie sie zur Zeit in Amerika und Europa durchgeführt werden, geklärt werden.

Prof. Dr. Andrea Maier, Ärzte Woche 23/2002

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