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Radiologie 30. März 2006

Gallenwege im Magnetfeld: Ersetzt MRCP die ERCP?

Zur diagnostischen Abklärung von Gallenwegserkrankungen kommen neben der Sonographie auch die ERCP und als neueste Errungenschaft die MRCP zum Einsatz. Jede Methode hat ihre Stärken und Schwächen, gemeinsam bieten sie eine breite Palette der radiologischen Diagnostik.

Bei der diagnostischen Abklärung von Gallenwegserkrankungen ist in den allermeisten Fällen die erste Untersuchungsmodalität die Sonographie. Das hat seine Berechtigung, denn Gallenblasenkonkremente lassen sich in der Regel damit gut darstellen. Beschwerden treten jedoch in der Regel erst dann auf, wenn es zum Abrutschen der Steine in den Ductus choledochus, also zur Choledocholithiasis, kommt. Das ist immerhin bei 5 bis 10 Prozent aller Patienten mit Gallensteinen der Fall.

Limits für die Sonografie

Gallengangskonkremente bedingen häufig eine Abflussbehinderung der Galle und Dilatation der intrahepatischen und extrahepatischen Gallenwege. Mittels Sonographie lässt sich dies in den meisten Fällen darstellen. Ein direkter Nachweis der Gallengangskonkremente gelingt aber mit dieser Methode nur manchmal. Bei adipösen Patienten oder ausgeprägter Darmgasüberlagerung des Oberbauchs ist die diagnostische Aussagekraft der Sonographie zudem insgesamt häufig unzureichend. Zu bedenken ist aber vor allem, dass bei Choledocholithiasis die Gallenwege nur in 60 bis 70 Prozent der Fälle dilatiert sind, beim Rest der Patienten aber normal weit bleiben. Aufgrund all dieser Ursachen ist eine weitere diagnostische Abklärung häufig notwendig.

Die bewährte Methode: ERCP

Bis vor wenigen Jahren war der nächste Schritt in jedem Fall die ERCP (Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatikographie). Diese semi-invasive Methode ist seit 30 Jahren etabliert und stellt nach wie vor den Goldstandard der Diagnostik von Gallengangskonkrementen dar. Die Nachteile sind allerdings auch bekannt: Das perorale Einführen eines knapp ein Zentimeter dicken Endoskops ist für Patienten unangenehm und erfordert in der Regel eine intravenöse Sedierung. Schwerwiegende Komplikationen wie Perforationen sind zum Glück sehr selten, und die Mortalität der ERCP ist mit maximal 1 Prozent sehr niedrig. Eine ernst zu nehmende Komplikation ist die Pankreatitis, die in 5 bis 8% aller Patienten nach einer ERCP auftritt. Ein weiteres Problem ist, dass in 3 bis 10% aller ERCP-Untersuchungen die Kanülierung des Ductus choledochus oder pancreaticus nicht gelingt und die Untersuchung abgebrochen werden muss.

Die neue Alternative: MRCP

Rasante technische Fortschritte in der Magnetresonanztomographie (MR) haben die Etablierung der nicht-invasiven Diagnostik der Gallenwege und des Ductus pancreaticus mittels MRCP (Magnet Resonanz Cholangiopankreatikographie) ermöglicht. Diese Methode basiert darauf, dass mit stark T2-gewichteten MR-Sequenzen Flüssigkeiten kontrastreich dargestellt werden können. Umliegendes Gewebe wird im Signal unterdrückt, was den Kontrast noch weiter verbessert und die Gallenwege als helle, tubuläre Strukturen abbildet.
MRCP-Bilder ähneln den Bildern der ERCP, wobei jedoch nicht erst Kontrastmittel in die Gänge gespritzt werden muss, sondern die in den Gallen- und Pankreasgängen vorhandene Flüssigkeit (Sekret) den Kontrast ergibt. Der Schlüssel zum Erfolg dieses Konzepts war die technische Entwicklung von MR-Sequenzen, die nicht nur diese Kontrasteigenschaften haben, sondern auch die notwendige räumliche Auflösung um Strukturen im Millimeterbereich darstellen und obendrein so schnell sind, dass die gesamten Gallenwege innerhalb eines Atemanhaltens abgebildet werden können.
Die Zeit für die Akquisition eines Bildes beträgt weniger als eine Sekunde. Physiologische Bewegungen des Gewebes durch Darmperistaltik oder Gefäßpulsationen werden somit praktisch "eingefroren". Idealerweise wird zuerst eine Sequenz in dicker Schichtführung durchgeführt, mit der ein einzelnes Bild akquiriert wird (Abb. 1). Dieses gibt einen hervorragenden morphologischen Überblick über die Gallenwege und den Ductus pancreaticus. Größere Konkremente oder Veränderungen können bereits auf diesem Bild erkannt werden.

Einmal den Atem anhalten

Die Akquisitionszeit für das gesamte Bild ist so kurz, dass während eines Atemanhaltens eine Reihe von Ansichten aus verschiedenen Perspektiven angefertigt werden können. Anschließend werden Sequenzen in dünner Schichtführung durchgeführt. Damit werden Stapel von 3 bis 4 Millimeter dünnen Einzelbildern angefertigt. Diese Bilder sind frei von Überlagerungen durch andere Strukturen und haben die höchste Auflösung (Abb. 2).
Die Dauer der gesamten Sequenz beträgt 15 bis 20 Sekunden. Aus dem akquirierten Bildstapel können dann später dreidimensionale Rekonstruktionen der gesamten Gallenwege und des Ductus pancreaticus angefertigt werden.

Voraussetzungen für die MRCP

Für die MRCP benötigt man ein leistungsstarkes MR-Gerät (1,5 Tesla und Hochleistungsgradienten) mit Oberflächenspule (Phased Array Coil) sowie die entsprechende Software. Ein Kontrastmittel ist nicht notwendig. Patienten sollten zur Untersuchung nüchtern sein, um möglichst wenig Flüssigkeit in Magen und Duodenum zu haben. Idealerweise sollten Patienten in der Lage sein, die Luft für 15 bis 20 Sekunden anzuhalten, um artefaktfreie, hochaufgelöste Bilder anfertigen zu können. Sollten Patienten dazu nicht in der Lage sein (Kurzatmigkeit, fehlende Kooperation), so ist es in den meisten Fällen dennoch möglich, Bilder in breiter Schichtführung zu erhalten, die es erlauben, größere Veränderungen zu diagnostizieren.

MRCP und ERCP: ein Vergleich

Eine große Anzahl von vergleichenden Studien konnte belegen, dass die MRCP bei der Diagnose von Gallenwegskonkrementen mit der ERCP in Sensitivität und Spezifität gleichwertig ist (Abb. 3). Dilatationen, Stenosen und Wandunregelmäßigkeiten (entzündlich oder tumorös) können natürlich ebenso gut dargestellt werden (Abb. 4). Bei hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen der Gallenwege ist die MRCP der ERCP sogar überlegen, da die proximal der Stenose gelegenen Gänge bei der ERCP nicht oder schlecht abgebildet werden können, in der MRCP aber unbeeinflusst gut dargestellt werden. Bei postoperativen Zustandsbildern mit veränderter Gangmündung, z.B. Choledochojejunostomie, ist die MRCP konkurrenzlos, da eine ERCP hier nicht durchgeführt werden kann.
Ein gemeinsamer Nachteil von MRCP und ERCP ist, dass jeweils nur intraluminale Veränderungen erfasst werden, das umliegende Gewebe jedoch nicht abgebildet ist. Die MR-Untersuchung ermöglicht es aber aufgrund der kurzen Dauer der MRCP, während derselben Sitzung auch "konventionelle" MR-Bilder von Leber, Gallenwegen und Pankreas anzufertigen. Damit lässt sich die gesamte Wand der Gallenwege und das Parenchym der Oberbauchorgane vollständig evaluieren. Diese Kombination aus MRCP und "konventioneller" MR ist daher die ideale Methode zur Diagnose von Gallenwegstumoren und entzündlichen Erkrankungen, die auch angrenzendes Parenchym betreffen, z.B. Sklerosierende Cholangitis.
In den letzten Jahren hat sich herauskristallisiert, dass beide Methoden ihre spezifischen Einsatzgebiete haben. Die MRCP löst die rein diagnostische ERCP ab aufgrund fehlender Invasivität, des Fehlens ionisierender Strahlung, des fehlenden Risikos durch Sedierung oder Kontrastmittel und des fehlenden Risikos, eine Pankreatitis oder andere Komplikationen zu induzieren. Zudem ist die MRCP deutlich kostengünstiger als die ERCP. Bei zahlreichen diagnostischen Fragestellungen ist die MRCP daher die Untersuchungsmodalität der Wahl geworden.
Die ERCP hat jedoch einen uneinholbaren Vorteil, und zwar die Möglichkeit, während derselben Sitzung auch eine Intervention, z.B. Steinextraktion, Papillotomie, Stent-Legung, durchzuführen. In vielen Institutionen wird daher wie folgt verfahren: Ist bei der diagnostischen Abklärung der Gallenwege oder des Ductus pancreaticus mit hoher Wahrscheinlichkeit eine gleichzeitige Intervention erforderlich, wird eine ERCP durchgeführt. In allen anderen Fällen ist eine MRCP indiziert, sofern nicht allgemeine Ausschlusskriterien, z.B. Herzschrittmacher, Defibrillator, Gefäßclips im Gehirn, vorliegen.

Prof. Dr. Till Bader, Ärzte Woche 23/2002

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