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Radiologie 30. März 2006

Auf Spurensuche im Dünndarm

Die konventionelle Dünndarmpassage (DDP) wird nach wie vor als Goldstandard in der Abklärung von Dünndarmpathologien angesehen. Rasante technische Fortschritte in der Schnittbilddiagnostik führten in den letzten Jahren allerdings zu einem Paradigmenshift in der Abklärung entzündlicher und auch tumoröser Dünndarmpathologien. Folglich wird die DDP zusehends durch das CT-Enteroklysma (CTE) und das MR-Enteroklysma (MRE) ersetzt.

Sowohl CTE als auch MRE können hinsichtlich subtiler morphologischer Details mit der DDP nicht konkurrieren. Beide Methoden liefern aber entscheidende Informationen über intra- und extraluminalen Befall einer Dünndarmerkrankung und verdrängen zusehends die konventionelle DDP. Es ist nur noch eine Frage der Zeit, bis die DDP ein Nischenverfahren darstellt und nur noch bei speziellen Fragestellungen herangezogen werden wird.

Stärken der Magnetresonanz

Das MRE ist eine noch relativ junge Untersuchungsmethode. Sie vereint die Vorteile der konventionellen Dünndarmpassage (Distension der Darmschlingen) mit denen der MRT (z.B. relativ kurze Untersuchungsdauer und keine ionisierende Strahlung). Der primär hohe Gewebekontrast der MRE ermöglicht eine hervorragende Darstellung sowohl intra- als auch extraluminaler Krankheitsprozesse.
Eine wesentliche Voraussetzung für ein qualitativ hochwertiges MRE liegt in der maximal erreichbaren Distension der Dünndarmschlingen (Abb. 1). Nur adäquat distendierte Schlingen erlauben die Differenzierung von entzündlich/tumorös verdickter Darmschlinge und normaler Darmkontraktion. Prinzipiell kann die Darmdistension auf zwei unterschiedliche Arten erfolgen:

  • Durch Applikation des Distensionsmediums über eine nasogastrale Sonde, die durchleuchtungsgezielt bis in die erste Jejunalschlinge vorgeschoben wird.

  • Durch Trinken von zumindest zwei Liter einer Distensionsflüssigkeit unmittelbar vor der Untersuchung, d.h. bis 60 Minuten vorher.

Jüngste Ergebnisse in der Literatur zeigen, dass die orale Auffüllung des Darms von den Patienten weitaus mehr geschätzt und toleriert wird. Allerdings kann damit weder eine homogene, über das gesamte Abdomen verteilte, noch optimale Distension individueller Dünndarmschlingen erreicht werden. Ein weiterer Nachteil ist die unvermeidbare Füllung des Magens, stets verbunden mit der Gefahr des Erbrechens während der Untersuchung. Die Entscheidung, welches Distensionsmedium gewählt wird (verdünnte Methylzellulose, Mannitol, Gadolinium-hältige Verbindungen, Fruchtsäfte etc,), unterliegt der persönlichen Präferenz und Erfahrung des Untersuchers.
Die Untersuchung kann sowohl in Rücken- als auch in Bauchlage durchgeführt werden. Die Rückenlage ist für den Patienten generell komfortabler, jedoch mit wesentlich mehr Bewegungsartefakten der ventralen Dünndarmschlingen verbunden. Die Bauchlage andererseits wird vom Patienten nicht so lange toleriert und kann mit einem gastralen backflow vergesellschaftet sein, bietet jedoch im Vergleich zur Rückenlage eine bessere Bildqualität. Zur Reduktion der Peristaltik wird unmittelbar vor Untersuchungsbeginn eine Ampulle Buscopan® (20 mg) injiziert (bevorzugt intramuskulär, wirkt länger).

MR-Fluoroskopie

Die Auffüllung des Dünndarms wird mittels MR-Fluoroskopie monitiert. Relativ dicke Schichten (bis zu 10 cm) werden, um einen Überblick über alle Dünndarmschlingen zu erhalten, in der koronaren Ebene angefertigt.
Koronare und axiale T2-gewichtete Sequenzen in Atemanhaltetechnik dienen der Orientierung und dem Auffinden pathologischer Prozesse. T1-gewichtete Sequenzen werden vor (koronar) und nach (koronar und axial) i.v.-Gabe von Gd-DTPA angefertigt. Die post-KM-Serie wird standardmäßig mit einer Fettunterdrückung kombiniert, um selbst subtile Kontrastmittelanfärbungen pathologischer Schlingen noch leichter zu erfassen.

Klinische Indikationen

Der Morbus Crohn (MC) ist eine chronische, granulomatöse Entzündung des Gastrointestinaltraktes, die in ihrem Verlauf alle Schichten der Darmwand involviert und auch auf das angrenzende Mesenterium übergreift. Unbestritten kann die DDP subtile Schleimhautläsionen wie Aphthen und Ulcera besser darstellen als das MRE. Deren Wert liegt aber nicht in der Abklärung initialer mukosaler Veränderungen, sondern in der übersichtlichen Darstellung des Gesamtausmaßes der Erkrankung. Je länger diese transmurale Entzündung im individuellen Fall fortschreitet, desto mehr rücken bildgebende Schnittbildverfahren wie das MRE in den Vordergrund.
Entzündliche Darmveränderungen zeichnen sich in der MRE durch eine Wandverdickung und eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme aus (Abb. 2). Stenosen und prästenotische Veränderungen können durch Analyse der axialen und koronaren Schichten in ihrem Ausmaß und in ihrer Ausdehnung ausgezeichnet abgegrenzt werden.
Das MRE setzt aufgrund der multiplanaren Schichtführung neue Maßstäbe im Nachweis extraluminaler Veränderungen wie sinus tracts, Fisteln und Abszesse. Die verbesserte räumliche Auflösung führt zu einem besseren Verständnis komplexer anatomischer Gegebenheiten, z.B. entero-enterale Fisteln, und stellt somit eine relevante Grundlage für eine elektive chirurgische Therapie dar.
Die multiplanare Schichtführung erlaubt die genaue Abgrenzung und Ausdehnung intestinaler Tumore. Der eventuelle Stenosegrad, die peritoneale Ausdehnung wie auch eventuelle lokale Lymphadenopathien lassen sich ausgezeichnet darstellen. Karzinome, Metastasen und auch Karzinoide sind meist als umschriebene Prozesse vorzufinden und daher als solche auch leicht abgrenzbar. Unsere bisherigen Erfahrungen mit generalisierten Tumoren, z.B. Lymphome, sind eher enttäuschend, nur in fortgeschrittenem Stadium konnten wir diese auch mittels MRE visualisieren.

Limitationen des MR-Enteroklysma

Eine Einschränkung für den Einsatz der MRE ist methodisch bedingt: Subtile Schleimhautveränderungen können derzeit nicht dargestellt werden und bleiben die Domäne der DDP. Daher wird die MRE auch nicht zur Primärdiagnostik des MC eingesetzt werden, ihre Stärke könnte vielmehr in der Abklärung von Crohn-assoziierten Komplikationen und in der Verlaufsdiagnostik liegen.
Rezente Vergleiche der MRE mit der Multi-Slice-CT (MSCT) zeigen eine statistisch signifikante Überlegenheit der MSCT im Nachweis von Dünndarmpathologien. Der Wert dieses Faktums muss jedoch auch immer kritisch der nicht unerheblichen Strahlenbelastung dieser neuen CT-Generation gegenübergestellt werden, zumal das Hauptklientel der MRE-Patienten unter 30 Jahren ist.
Als Nachteil des MRE ist derzeit auch noch die relative Kostenintensität anzusehen. Deshalb wird diese Methode vorerst nur an speziellen Kliniken mit gastrointestinalem Schwerpunkt durchgeführt.

Prof. Dr. Karl Turetschek, Ärzte Woche 23/2002

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