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Radiologie 30. März 2006

Multislice-CT bei Kindern: Ist die Dosis ein Problem?

In den letzten Jahren wurde im Bereich der Kinderradiologie viel über die mit einer Spiral-CT einhergehende Strahlenbelastung diskutiert. NETZWERK RADIOLOGIE bat daher OA Dr. Marcus Hörmann von der Wiener Universitätsklinik für Radiodiagnostik, den aktuellen Stand des Wissens zusammenzufassen.

Was ist aus Sicht des Strahlenschutzes bei der Untersuchung eines Kindes mittels Spiral-CT zu berücksichtigen?

Hörmann: Der Grundstock aller Überlegungen muss die Indikation sein: Ist eine CT beim Kind, das ja eine höhere Strahlensensitivität besitzt, überhaupt notwendig? Wenn ja, dann sollte eine Multislice-CT durchgeführt werden, da diese kurz dauert (was eine Sedierung häufig unnötig macht). Der Nachteil der MR besteht darin, dass jede Schnittführung eine eigene Sequenz ist.
Die Untersuchung sollte auf jeden Fall unter den Auspizien einer reduzierten Dosis erfolgen. Die entsprechenden Kinderprotokolle (Niedrigdosis-Protokolle) stehen zur Verfügung, allerdings sind sie bei den Geräten nicht immer freigeschaltet. Übernimmt man die üblichen Protokolle 1:1, kommt es dadurch bei Kindern zu einer beträchtlichen Dosissteigerung. Dies hat man am Anfang nicht gewusst.
Wir arbeiten heute in der Regel mit 80 kV und 40 bis 20 mAs; das ist für die meisten Fragestellungen völlig ausreichend. In Spanien kommen übrigens beim Thorax-CT zusätzlich strahlenreduzierende Wismut-Latex-Matten zum Einsatz, wenn Kinder untersucht werden.

Besteht ein Zusammenhang zwischen Dosis und Qualität der Aufnahmen?

Hörmann: Der Radiologe muss sich auf jeden Fall die Frage stellen, auf wieviel Bildqualität verzichtet werden kann, um Dosis zu sparen. Beispielsweise kann man bei einem akuten Abdomen ein schlechtes Signal-Rausch-Verhältnis akzeptieren. Ganz anders sieht die Situation aus, wenn ich mich über die genaue Ausbreitung eines Wilms-Tumors informieren möchte.
Insgesamt geht es also darum, maßgeschneiderte Untersuchungen durchzuführen. Ich muss mir Gedanken über die Schichtdicke machen, den Pitch - die Relation von Tischvorschub und Schichtdicke - und das Signal-Rausch-Verhältnis. Im Schockraum werde ich natürlich nicht darüber diskutieren, ob jetzt die Dosis hoch ist oder nicht. Idealerweise sind die Niedrigdosis-Protokolle aber bereits installiert, und eine Diskussion über die Dosis ist nicht nötig.
Einen guten Überblick zum Thema bot zuletzt die Zeitschrift "Pediatric Radiology" (in der April- und Oktoberausgabe des letzten Jahres). Die Problematik findet derzeit im angloamerikanischen Raum viel Beachtung; bei uns wurde die Diskussion bereits viel früher geführt.

Wie hoch ist die Strahlenbelastung durch eine Spiral-CT des Abdomens?

Hörmann: Eine Spiral-CT des Abdomens ist die Untersuchung mit der höchsten Dosis, da man eine entsprechende Ortsauflösung benötigt, weil die Organe eng benachbart sind. Dadurch ist eine Strahlenexposition für mehrere Organe gegeben. Eine Abdomen-Spiral-CT entspricht der Hintergrund-Strahlenbelastung von rund drei Lebensjahren (im Vergleich dazu sind es etwa bei einem Thorax-Röntgen lediglich 2,4 Tage). Zusätzlich ist zu bedenken, dass die Zahl an CT-Untersuchungen kontinuierlich ansteigt.

Um wie viel höher ist die Strahlensensitivität von Kindern im Vergleich zu Erwachsenen?
Hörmann: Die Strahlensensitivität ist viel, viel höher als bei Erwachsenen, wie wir heute aufgrund der Studien über die Überlebenden der Atombombenabwürfe auf Hiroshima und Nagasaki wissen. Sie ist auch deutlich höher als man früher dachte. Beispielsweise hat ein Einjähiger, der einer bestimmten Strahlendosis ausgesetzt ist, ein 10- bis 15-mal höheres Risiko, ein Malignom zu entwickeln als ein 50-Jähriger. Betrachtet man die Effektivdosis einer Spiral-CT des Abdomens, so beträgt diese für Kinder unter 10 Jahren 610 Millirem, für Personen über 18 Jahren hingegen 390 Millirem.

Wird die Strahlendosis einer Spiral-CT im Allgemeinen in Form der Effektivdosis angegeben?

Hörmann: Die Effektivdosis und auch das Dosis-Länge-Produkt (DLP) sind ein wenig schwierig auszurechnen. Am praktikabelsten ist der gewichtete CT-Dosisindex CTDIw. Geeichte Geräte zeigen diesen Dosisindex an. Beträgt er bei der Untersuchung eines Kindes ungefähr 2, bin ich zufrieden. Die Amerikaner sträuben sich allerdings etwas gegen den CT-Dosisindex. Im amerikanischen Raum werden das DLP und die Effektivdosis als Parameter bevorzugt, da CTDI-Werte eine Eichung mit einem Phantom notwendig machen.

Gibt es Situationen, in denen bei Verdacht auf eine akute Appendizitis eine Multislice-CT bei Kindern und Jugendlichen indiziert ist?

Hörmann: Ich bin der felsenfesten Überzeugung, dass hier bei Kindern der Ultraschall zumeist ausreicht und in geübten Händen ein wunderbares Verfahren darstellt. Auch wenn es sich bisweilen um eine gewisse Gratwanderung handelt, denke ich doch, dass die Kombination von Ultraschall und Klinik beziehungsweise dem klinischen Verlauf eine Diagnose ermöglicht. Bei einem unklaren Befund sollte der Ultraschall wiederholt werden. Danach ist eine MR-Untersuchung indiziert.
Man sollte auch bedenken, dass es sich bei jungen Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis häufig um Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren handelt. Eine Multischicht-CT des Abdomens würde die sich entwickelnden Geschlechtsorgane einer nicht zu vernachlässigenden Strahlenbelastung aussetzen.

Was würden Sie Zuweisern empfehlen, die sicher gehen wollen, dass Kinder einer möglichst geringen Strahlendosis ausgesetzt werden?

Hörmann: Zuweisende Ärzte sollten sich erkundigen, ob das betreffende Zentrum oder Institut mit Low-Dose-Protokollen arbeitet und ob auch im Hinblick auf die Befundung eine entsprechende kinderradiologische Expertise vorhanden ist. Schließlich sind Kinder keine kleinen Erwachsenen. Generell denke ich, dass das Bewusstsein für die Problematik unter den Radiologen im Allgemeinen groß ist und es genügend Fachärzte gibt, die sich mit der CT-Untersuchung von Kindern auskennen. Wünschenswert, wenngleich schwierig wäre eine engere interdisziplinäre Zusammenarbeit, damit die klinische Fragestellung mit der für das Kind bestmöglichen Technik beantwortet werden kann.

 detail

Strahlenbelastung bei einzelnen Untersuchungen: Vergleich Röntgen und Spiral-CT

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 23/2002

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