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Radiologie 30. März 2006

Akute Appendizitis sicher diagnostizieren

Die klinische Diagnose der akuten Appendizitis ist auch heute noch schwierig, weshalb häufig radiologische Untersuchungsmethoden wie die Sonografie oder die Computertomographie (CT) benötigt werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine neue Methode für die Diagnose der akuten Appendizitis. Die MRT kann besser als andere Methoden sehr frühe Entzündungsstadien erkennen, verfügt deshalb über eine hohe Zuverlässigkeit nicht nur für die Diagnose, sondern auch für den Ausschluss einer akuten Appendizitis und sollte als weiterführende Untersuchung bei unklarem Sonografiebefund eingesetzt werden.

Die akute Appendizitis ist die häufigste Indikation für Akutoperation und somit ein wichtiges Krankheitsbild für alle Spitäler. Die klinische Diagnose der akuten Appendizitis ist schwierig und mehr als 50 Prozent der Patienten, die mit Verdacht auf Appendizitis ins Krankenhaus zugewiesen werden, haben keine akute Appendizitis. Ohne Zuhilfenahme radiologischer Untersuchungen kann auch ein erfahrener Chirurg eine akute Appendizitis nicht immer richtig erkennen, so dass in 20 bis 30 Prozent der Fälle eine normale Appendix entfernt wird. Bei jungen Frauen ist die klinische Diagnose durch das gehäufte Auftreten von Adnexitiden noch schwieriger, und es können falsch positive Appendektomieraten von bis zu 45 Prozent resultieren.

Probleme der Appendektomie

Obwohl die Appendektomie eine einfache Routineoperation ist, werden Komplikationsraten bei Entfernung einer normalen Appendix zwischen 5 und 15 Prozent beobachtet. Andererseits ist bei einer akuten Appendizitis mit einer Perforationsrate von ungefähr 20 Prozent zu rechnen. Daher ist eine rasche und sichere Diagnose der akuten Appendizitis erforderlich, um eine notwendige Operation rechtzeitig durchführen zu können.
Die Sonografie ist als primäres bildgebendes Verfahren der Wahl bei der Diagnostik der akuten phlegmonösen Appendizitis schon seit Jahren allgemein anerkannt. Die Sonografie zeigt bei akuter Appendizitis eine verdickte (>6mm), nicht komprimierbare Appendix mit einer Hyperämie in der Farbdoppler-Sonografie sowie entzündliche Veränderungen im umgebenden Fettgewebe. Weiters können Abszesse und Appendikolithen (Kotsteine) dargestellt werden.
Entscheidende Vorteile der Sonografie sind rasche ubiquitäre Verfügbarkeit, fehlende Nebenwirkungen und geringe Kosten. Leider hat die Sonografie auch zahlreiche Limitationen. Die normale Appendix ist nur in etwa 20 bis 30 Prozent der Fälle darstellbar, wodurch der Ausschluss einer akuten Appendizitis mittels Sonografie Schwierigkeiten bereiten kann. Bei dicken Patienten ist die Bildqualität oft unzureichend und die Eindringtiefe der für die Diagnose der akuten Appendizitis erforderlichen hochfrequenten Schall-köpfe (5-10MHz) ist oft zu gering. Darüber hinaus kann eine retrocoecale Appendizitis zu Problemen führen, ebenso wie eine Appendizitis dorsal im kleinen Becken.

Vorteile der CT

Die Computertomografie (CT) ermöglicht eine überlagerungsfreie Darstellung der Appenidxregion bei allen Patienten und kann deshalb bei unklarem Sonografiebefund, insbesondere bei Adipositas, weiterhelfen. Aber auch mit der CT ist die Darstellung einer normalen Appendix vor allem bei schlanken Patienten schwierig. Eine intravenöse Kontrastmittelapplikation und ein Kontrastmitteleinlauf können die Treffsicherheit der CT bei akuter Appendizitis verbessern, steigern jedoch die Kosten.
Der gravierendste Nachteil der CT ist jedoch die Strahlenbelastung. Da zumeist junge Patienten mit dem Verdacht einer akuten Appendizitis untersucht werden, ist auf die Strahlenhygiene besonders Augenmerk zu legen.
Die MRT ermöglicht ebenfalls eine überlagerungsfreie Darstellung der Appendixregion in jeder beliebigen Untersuchungsebene. Im Gegensatz zur CT gibt es dabei aber keine Strahlenbelastung und keine bekannten Nebenwirkungen. Viele Jahre wurde die MRT kaum für die Diagnose von abdominellen Erkrankungen eingesetzt, da durch zu lange Untersuchungszeiten Atmung und Peristaltik zu Artefakten führten, welche die Bildqualität beeinträchtigten.
Durch technische Verbesserungen können heute aber auch schwerstkranke Patienten mit der MRT untersucht werden. Die MRT ist für die Diagnose akut entzündlicher Erkrankungen besonders geeignet, da sie über einen optimalen Weichteilkontrast verfügt, wodurch schon kleinste, mit keiner anderen Methode darstellbare entzündliche Veränderungen durch das Begleitödem erkennbar werden.
Die T2-gewichteten Sequenzen sind entscheidend für die Darstellung der Anatomie der Appendixregion und ermöglichen in den meisten Fällen bereits die sichere Diagnose einer akuten Appendizitis. T2-gewichtete Sequenzen mit Unterdrückung des Signals vom Fettgewebe sind noch sensitiver in der Darstellung eines entzündlichen Ödems. So kann z.B. mit diesen Sequenzen bei sportlicher Belastung ein Ödem in der Muskulatur erkannt werden.

Kleinste Ödeme erkennen

Diese Fähigkeit, kleinste Ödemmengen zu erkennen, ermöglicht nicht nur die sichere Diagnose einer akuten Appendizitis, sondern gewährleistet darüber hinaus auch den zuverlässigen Ausschluss einer akuten Appendizitis. Für die Diagnose einer akuten Appendizitis sind nur 3 Sequenzen in Atemanhaltetechnik erforderlich und die Untersuchungszeit kann dadurch auf 5 Minuten reduziert werden. Dies hilft Kosten zu senken und ermöglicht die Untersuchung von akuten Patienten trotz eines ständig überfüllten Routineprogramms.
Eine akute Appendizitis erkennt man in der MRT durch eine Zunahme des Durchmessers der Appendix (>6mm), eine Verdickung der Appendixwand, ein Ödem in der Appendixwand und vor allem durch ein Ödem im periappendicalen Fettgewebe. Eine Verdickung der Appendix allein ist nicht beweisend für eine akute Appendizitis, da eine normale Appendix einen Durchmesser bis 10 mm aufweisen kann und eine akute Entzündung auch bei einer nur 6 mm dicken Appendix vorhanden sein kann.
Entscheidend ist die Darstellung des entzündlichen Ödems, und daher kann mit der MRT eine akute Appendizitis schon früher erkannt werden als mit anderen Methoden. Die akut entzündete Appendix zeigt auch in der MRT eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme. Für die Diagnose der akuten Appendizitis ist jedoch kein Kontrastmittel erforderlich, wodurch die Kosten gesenkt werden können und die Untersuchung nicht-invasiv bleibt. Nur für die exakte Abgrenzung eines Abszesses bei Perforation ist eine Kontrastmittelgabe notwendig.
Die fokale Appendizitis ist eine Sonderform der akuten Appendizitis, bei der nicht die gesamte Appendix entzündlich verändert ist, sonder nur ein Teil. Zumeist besteht eine Obstruktion des Lumens durch einen Appendikolithen oder durch entzündliche Verwachsungen, und distal davon kommt es durch Sekretstau zu einer akuten Entzündung. Eine fokale Appendizitis findet man in etwa 10 Prozent der Fälle. Die Diagnose der fokalen Appendizitis ist mit der Sonografie oft schwierig, da durch Überlagerung mit luftgefüllten Darmschlingen die Appendix nicht immer vollständig einsehbar ist. Mit der MRT kann aber die fokale Appendizitis problemlos diagnostiziert werden.
Alle Patienten mit klinischem Verdacht auf eine akute Appendizitis erhalten an unserer Abteilung primär eine Sonografie, wodurch in den meisten Fällen die Diagnose oder der Ausschluss einer akuten Appendizitis möglich ist. Bei sonographisch unklaren Fällen wird eine MRT durchgeführt, da durch den besseren Weichteilkontrast gegenüber der CT die Diagnose von leichten Entzündungen wesentlich einfacher ist und weil die MRT keine Strahlenbelastung aufweist.

Prim. Dr. Heinz Werner Umschaden, Ärzte Woche 23/2002

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