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Radiologie 30. Juni 2005

Selektive Gefäß-Darstellung

Der Standard-Diagnoseweg für Gefäßdarstellungen bei klinischem Verdacht auf Gefäßerkrankungen sieht vor: erstens Sonographie, zweitens MR- oder CT-Angiographie und drittens Katheterangiographie bei diskrepanten Befunden. Prof. Dr. Johannes Lammer, Vorstand des Universitätsinstitutes für Interventionelle Radiologie im Wiener AKH, definiert die aktuelle Position der konventionellen diagnostischen Angiographie auf dem mittlerweile weiten Feld der verschiedenen bildgebenden Verfahren zur Darstellung von Gefäßen folgendermaßen: "Im Prinzip versteht man heute unter der konventionellen diagnostischen Angiographie die Katheterangiographie unter digitaler Substraktionsangiographie-Technik (DSA). Die alte Plattfilm-Angiographie wird heute nicht mehr durchgeführt."

Domänen der CT- und der MR-Angiographie

Die moderne CT- und MR-Angiographie hat in den vergangenen Jahren viele Indikationen der
Katheterangiographie ersetzt. Ein Beispiel dafür sind alle Untersuchungen der zentralen großen Gefäße wie der thorakalen und abdominellen Aorta. Auch die Darstellung von atherosklerotischen Veränderungen an der Carotis-Bifurkation oder die Nierenarterien-Darstellung als Suchmethode sind Domänen der CT- und MR-Angiographie. Bei der Darstellung der peripheren Becken- und Beinarterien in der Übersicht ist laut Lammer ebenfalls die CT- oder MR-Angiographie die erste Wahl.
Es bleiben aber trotz der vielfältigen Konkurrenz der unterschiedlichen diagnostischen Methoden auch in unserer Zeit Indikationen für die konventionelle Katheterangiographie bestehen. Wenn bei der Abklärung einer Carotisstenose widersprüchliche Befunde zwischen Ultraschall und MR-Angiographie bestehen, ist es sinnvoll, eine diagnostische, selektive Katheterangiographie der Arteria carotis durchzuführen. Auf diese Weise kann dann zuverlässig abgeklärt werden, wie hoch der Stenosegrad der Arteria carotis wirklich ist.
Bei intrakraniellen Erkrankungen wie venöse Missbildungen, Aneu-rysmen oder entzündliche Gefäßerkrankungen wie Moya-Moya-Krankheit geht es um Detailinformationen, wie zum Beispiel um Kollateralgefäße oder um die einem Aneurysma benachbarten strio-lentikulären Arterien, die aus-schließlich mit Hilfe der Katheterangiographie dargestellt werden können.
Darüber hinaus ist die Katheterangiographie für detaillierte Informationen vor einer endovaskulären Intervention wichtig, zum Beispiel vor einer Embolisation bei einer arterio-venösen Malformation oder Coiling eines Aneurysmas. Mittels Katheterangiographie lassen sich auch die kleinen Gefäß-abschnitte, die von einem Morbus Raynaud betroffen sind, besser darstellen als mit Hilfe der MR-Angiographie.
Lammer und Mitarbeiter konnten in den letzten Jahren öfters beobachten, dass die MR-Angiographie bei der Untersuchung der Nierenarterien eine ungenaue Stenosegraduierung ergab. Die Ursachen dafür sind zum Beispiel Atemartefakte oder eine Flussrichtung im rechten Winkel auf das Magnetfeld. Daher kann bei Verdacht auf eine Nierenarterienstenose, wenn die MR-Angiographie einen nicht kongruenten Befund zeigt, eine Katheterangiographie indiziert sein.

Abklärung nach Stufenschema aus Kostengründen

Lammer: "Bei einem klinischen Verdacht auf einen pathologischen Gefäßprozess verwendet man zuerst eine einfache und billige diagnostische Methode wie den Ultraschall für die Erhärtung der Verdachtsdiagnose. In einem zweiten Schritt lässt sich mit Hilfe der MR- oder CT-Angiographie in vielen Fällen der Stenosegrad sicher und zuverlässig bestimmen. Meistens genügen die Informationen von diesen Untersuchungsmethoden für die Planung einer effizienten Therapie.
Vor einer Intervention ist es allerdings in der Regel notwendig, eine genaue Darstellung der lokalen Gefäßverhältnisse mittels Katheterangiographie durchzuführen. Bei speziellen Fragestellungen bezüglich Hirnarterien oder bei bestimmten Krankheitsbildern wie Panarteriitis nodosa, wo man kleinste Aneurysmen, zum Beispiel im Bereich der Nierenarterien, sucht, wird man ohne Katheterangiographie nicht auskommen."
Im Bereich der unteren Extremitäten erhält man mittels MR- und CT-Angiographie zuverlässige und genaue Informationen über die Becken-, Oberschenkel- und Kniegefäße. Stenosen und Gefäßverschlüsse im Bereich der Unterschenkel und Füße, wie sie zum Beispiel bei Diabetikern mit Ulkus oder Gangrän auftreten, können nur durch die Katheterangiographie adäquat dargestellt werden.
Die Katheterangiographie wird in lokaler Betäubung durchgeführt. An Vorbefunden sind aktuelle Gerinnung und Nierenparameter wie Serum-Kreatinin und Blood Urea Nitrogen (BUN) notwendig sowie als Sicherheitsmaßnahme ein Blutgruppenausweis. Zugangsgefäße sind in erster Linie die Arteria femoralis in der Leiste und in zweiter Linie die Arteria brachialis am Arm. Nach der Punktion des Gefäßes wird ein dünner Katheter mit 1,2 mm Außendurchmesser hineingeschoben. Mit Hilfe der Katheterangiographie kann ein bestimmtes Gefäß selektiv dargestellt werden. Zusätzlich kann ein Druckgradient gemessen werden, um die hämodynamische Auswirkung einer Stenose beurteilen zu können. Die Untersuchung wird mit wasserlöslichen, jodhältigen Kontrastmitteln durchgeführt.

Patient kann vier Stunden nach Angiographie aufstehen

Am Ende der Untersuchung wird der Katheter wieder herausgezogen. Der Patient muss dann entweder mit einem Druckverband 24 Stunden Bettruhe einhalten oder es wird ein Punktionsverschlusssystem verwendet, mit dessen Hilfe die Punktionsstelle sofort verklebt oder vernäht werden kann. Unter Verwendung eines Punktionsverschlusssystems darf der Patient bereits vier Stunden nach der Katheterangiographie wieder aufstehen.
Die MR-Angiographie hat den Vorteil, dass sie mit keiner Strahlenbelastung verbunden ist. Das Kontrastmittel, das bei der MR-Angiographie verwendet wird, ist im Vergleich zum jodhältigen Kontrastmittel der CT-Untersuchung weniger nephrotoxisch und wird in geringeren Mengen verabreicht. Lammer würde daher bei jüngeren Patienten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz die MR-Angiographie vorziehen. Ein potentieller Nachteil der MR-Angiographie ist das im Vergleich zur CT-Angio-graphie geringere Auflösungsvermögen.
Außerdem ist zu beachten: Wenn der Patient im untersuchten Gefäß bereits einen Stent implantiert hat, dann kommt es dort bei der MR-Angiographie zu einer Signalabschwächung. Die MR-Angiographie eignet sich demnach nicht für die Diagnose einer Rezidivstenose im Stent. Die CT-Angiographie kann hingegen auch den Gefäßabschnitt im Stentbereich darstellen und so sichtbar machen, ob es durch eine Intimahyperplasie zu einer Restenose gekommen ist. Im CT lassen sich auch Verkalkungen von atherosklerotischen Gefäßen sehr gut darstellen.
Der intravaskuläre Ultraschall gibt laut Lammer sehr gute Informationen über die Einengung und über die Wandbeschaffenheit von pathologisch veränderten Gefäßen. Diese Methode ist jedoch invasiv und mit 1.000 Euro pro Untersuchung sehr kostenintensiv.

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