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Radiologie 30. März 2006

Gefäßdetektive decken auf

Derzeit ist die kontrastmittelverstärkte 3D-Gradientenecho-Angiographie (3D-GE-MRA) gemeinsam mit der CTA (Computer-Tomographie Angiographie) der beste nicht invasive Weg zur kompletten Darstellung der Arterien von Hals, Thorax, Abdomen und Extremitäten. Sie dient zur Abklärung von Aneurysmen, Dissektionen und arteriellen Stenosen bzw. Verschlüssen mit hoher Sensitivität und Spezifität. Die für die 3D-GE-MRA verwendeten Gadolinium-hältigen Chelate haben gegenüber den jodhältigen Kontrastmitteln große Vorteile in Hinsicht auf fehlende Nephrotoxizität (durch die geringere notwendige Menge) und geringere Inzidenz von Unverträglichkeit oder anaphylaktoiden Reaktionen.

Kontraindikationen

Kontraindikation gegen MR-Untersuchungen liegen lediglich nach Implantation von Schrittmachern, Defibrillatoren, Cochleaimplantaten, Schmerz- oder Insulinpumpen, ferromagnetischen Klammern (in der Schädel-Hirnchirurgie) oder bei der Nachweisbarkeit metallischer Fremdkörper (Splitter) in Regionen wie Orbita oder intra-kraniell, -spinal etc. vor. Endovaskulär verwendete Stents sind fast ausnahmslos MR-kompatibel, oft findet sich im Stentbereich nur eine Signalauslöschung im Gefäß. Eine (fast) vollständige Zusammenfassung der MR-Kompatibilität von metallischen Implantaten bietet Shellock, F. G.: Reference Manual for Magnetic Resonance Safety. 2002 Edition; Lippincott, Williams and Wilkins; oder www.mrisafety.com. Eine relative Kontraindikation ist die Klaustrophobie. Diese kann MR-Untersuchungen unmöglich machen, allerdings kann oft durch adäquate Sedierung abgeholfen werden.
Die MR-Angiographie wird in atmungsabhängigen Regionen als breath-hold-Sequenz (mit einer Dauer von unter 25 sec durchgeführt). Für eine qualitativ hochwertige Untersuchung ist eine gute Compliance (Verstehen und/oder Befolgen von Atemkommandos bei breath-hold-Untersuchungen, vor allem bei Verwendung von Subtraktionstechniken etc.) von Seiten des Patienten notwendig. Diese ist vor allem bei sehr jungen und sehr alten Patienten wie auch bei Schwerkranken naturgemäß stark eingeschränkt. Eine schlechte oder fehlende Compliance (vor allem in Hinblick Befolgen von Atemkommandos) resultiert in einer qualitativ deutlich schlechteren MR-Angiographie.

KM-verstärkte Angiographie

Die kontrastverstärkte MR-Angiographie hat in fast allen Regionen die nicht kontrastverstärkte MRA (time of flight oder Phasenkontrast) nahezu vollkommen abgelöst. Die intravenöse Injektion Gadolinium-haltiger Kontrastmittel verkürzt die T1-Relaxationszeit des Blutes unter die von Fett, damit ist bei gutem Bolustiming und Wahl des entsprechenden TR und TE das Blut-Gadoliniumgemisch
(= KM-Bolus) der einzige signalgebende Anteil. Standard sind derzeit Feldstärken von 1,0 Tesla (T) bis 3,0 T (zumeist 1,5 T). Für Aorta/Viszeralgefäße werden vor allem Synergy Body-Spulen verwendet, Wickel- oder Oberflächen-Synergy Spulen für die komplette untere Extremität.

Aorta thoracalis und abdominalis

Indikationen in diesem Bereich sind Aneurysmen und Dissektion der A. thoracalis und A. abdominalis, weiters Abklärung von Stenosen und Aneurysmen der abgehenden Äste, z.B. Subclaviastenose, Thoracic Outlet, Nierenarterienstenosen, Stenosen A. mesenterica superior, wie z.B. bei Angina abdominalis, etc. Wie in fast allen Gefäßsystemen korreliert die 3D-MR-Angiographie hervorragend mit der DAS, die Sensitivitäts- und Spezifitätswerte liegen zwischen 98 und 100 Prozent. Aneurysmen, Dissektionen und Plaque/Thrombusformationen werden mit hoher Präzision nachgewiesen.
Die 3D-MR-Angiographie erlaubt bei der Darstellung von Aneurysmen eine exakte Darstellung des maximalen Aneurysmadurchmessers, des Lumens und der parietalen Thrombosierung. Weiters kann die Ausdehnung des Aneurysmas in kranio-kaudaler Richtung und die Lage des Aneurysmas zu den Gefäßabgängen (Truncus coeliacus, A. renales, akzessorische Nierenarterien, A. mesenterica superior und den Iliakalarterien) detailliert dargestellt werden.
Bei Aortendissektionen kann die Ausdehnung der Dissektion, beide Lumina sowie der Verlauf der Intimaablösung hervorragend dargestellt werden. Die Abgänge der supra-aortalen sowie distalen Gefäße können dem jeweiligen wahren und falschen Lumen in der Regel problemlos zugeordnet werden. Die Zuordnung zwischen thrombosiertem Gefäßlumen und langsamem Fluss gelingt zumeist problemlos. Hier ist die MRA durchaus kompetitiv zur CTA, wobei in Betracht gezogen werden muss, dass das untersuchbare Volumen bei der CTA deutlich das der MRA übersteigt. Wenn z.B. bei geplanter interventioneller Therapie eines thorakalen Aortenaneurysmas auch der Zugangsweg (Beckenetage) mitdargestellt werden muss, sind bei der MRA zwei Untersuchungsschritte, bei der CTA nur ein Untersuchungsschritt notwendig.

Viszeralarterien

Bei der Abklärung der Angina abdominalis und der chronischen arteriellen Ischämie ist die MRA in der Lage, Veränderungen an den relevanten Gefäßen (Tr. coeliacus, A. mes. sup. et inf.) mit Sensitivität und Spezifität von mehr als 95 Prozent (im Vergleich zur DSA) abzuklären. Weitere Indikationen sind Abklärung von Gefäßmalformationen oder -aneurysmen in der Abklärung von Magen-Darmblutungen oder Abklärung von Gefäßstenosen bei Organmalperfusion oder die Abklärung von Viszeralarterienbeteiligung bei dissezierenden Aneurysmen der Aorta.

Nierenarterien

Eine weit verbreitete Indikation der MRA ist die Abklärung von Nierenarterienstenosen (bei arterieller Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz). Mit der MRA können morphologische Veränderungen der Nieren, der Nierengefäße, auch Anzahl, Längenausdehnung und Lokalisation der Nierenarterien exakt bestimmt werden, z.B. auch zur Evaluation von
Nierenspendern. Sensitivität und Spezifität bewegen sich ebenfalls im Bereich von 90 Prozent.
Zusätzlich kann in derselben Untersuchung auch die funktionelle Komponente der Nierenarterienstenose beurteilt werden (mit EKG-getriggerten Phasenkontrast-MRA-Sequenzen zur Bestimmung der renalen Blutflussmenge). Damit können zusätzlich z.B. die Erfolgsaussichten einer Revaskularisationstherapie bei Patienten mit Nierenarterienstenosen erfolgreich beurteilt werden. Nicht weiter erwähnt werden muss, dass die Verwendung von MR-KM ein deutlich besseres Sicherheitsprofil als jodhältige KM bei Vorliegen einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz hat (vor allem durch die verwendete Menge von weniger als 20 ml KM).

Becken-Bein Arterien

Die Darstellung des Inflows (Beckengefäße) und des Outflows (Unterschenkelgefäße) ist für die Therapieplanung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit die wichtigste Indikation für die Verwendung der nicht invasiven MRA. Sie hilft somit in der Wahl der geeigneten Therapie (endovaskulär oder chirurgisch) und dient letztlich auch der Verbesserung der Quality of Life der Patienten.
Die Moving bed angiography oder "bolus chase"-Angiographie ist derzeit sicher die meistverwendete Untersuchungstechnik in der Darstellung des Gefäßsystems der unteren Extremität. Während der kontinuierlichen Infusion von Kontrastmittel mit Flowraten von 0,3 bis 0,7 ml/sec wird der Untersuchungstisch in Flussrichtung nach distal kontinuierlich verschoben, die Infusionsdauer beträgt zwischen 40 und 50 sec, der Tischvorschub erfolgt automatisch oder manuell, die Untersuchung erfolgt in Subtraktionstechnik mit nativen und KM-verstärkten Sequenzen.
Bei Abklärung der Claudicatio sind die Ergebnisse (in Korrelation zur DSA) beachtlich, mit Sensitivitätsraten von über 95% und einer Spezifität von über 95% in der Detektion signifikanter (>50%) Läsionen in größeren publizierten Studien. Manchmal problematisch ist bei moving bed-MRA die Darstellung des run-offs (d.h. der Unterschenkel) bei Patienten mit chronischer Ischämie durch frühe venöse Füllungen und damit starke venöse Überlagerungen. Hier sind oft alternative Untersuchungsstrategien notwendig, z.B. zuerst die Untersuchung des Unterschenkels und des Vorfußes nach Bolustiming. Allerdings ist durch die qualitative Verbesserung von Scanner und Sequenzen die moving bed-MRA auch bei chronischer Ischämie in der Lage, in der Darstellung des Unterschenkels ähnlich gute Ergebnisse wie bei der Abklärung der Claudicatio zu liefern.

Zusammenfassung

Insgesamt ist die MRA eine robuste und in Hinblick auf Sensitivität und Spezifität einwandfreie Methode in der Abklärung von Veränderungen an Aorta/Viszeralgefäßen, die diagnostische intraarterielle Angiographie (DSA) hat ihren Stellenwert fast vollständig verloren.
Für die Becken-Beinarterien ist die MRA mehr als nur kompetitiv zur DSA, auch hier hat die nicht invasive MRA die diagnostische DSA in der Abklärung der Claudicatio abgelöst. Lediglich bei der chronischen Ischämie und zur notwendigen Darstellung von Vorfuß und Unterschenkelgefäßen zur Planung peripherer (kruraler und pedaler) Bypässe hat die DSA noch eine diagnostische Bedeutung.

Prof. Dr. Manfred Cejna, Ärzte Woche 2/2001

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