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Radiologie 30. Juni 2005

Lungenkrebs-Screening: Diskussion von Für und Wider

In der letzten Zeit erschienen in zahlreichen wissenschaftlichen Zeitschriften Artikel, die sich mit dem Lungenkrebs-Screening befassten.
Auch am European Congress of Radiology (ECR 2003) Anfang März in Wien wird dieses Thema aus internationaler Sicht beleuchtet und diskutiert werden. Wir baten deshalb Prof. Dr. Christian J. Herold, Leiter der Klinischen Abteilung Radiodiagnostik für konservative Fächer der Wiener Univ.-Klinik für Radiodiagnostik, um einen Überblick des aktuellen Wissensstandes.

Könnten Sie bitte kurz den aktuellen Diskussionsstand zur Frage des Bronchialkarzinom-Screenings beschreiben?

Herold: Die Früherkennung von symptomfreien Krankheiten im Sinne der bereits etablierten Vorsorgeuntersuchung ist besonders wichtig und hilft nicht nur dem Individuum, sondern auch der Gesellschaft. Ob hingegen ein Screening-Programm einen Vorteil bringt, ist genau abzuwägen. Hier geht es um das Verhältnis von Kosten und Nutzen, wobei der Nutzen unabhängig von Emotionen und Glaubenskriegen gemessen werden sollte.
Wie das Kosten-Nutzen-Verhältnis aussieht, wenn bei einer Hochrisikogruppe (starke Raucher) ein Lungenkrebs-Screening mittels Niedrigdosis-CT-Untersuchung durchgeführt wird, ist derzeit noch umstritten. Wir wissen nicht, ob das Screening tatsächlich die Mortalität reduziert. Darüber hinaus vertreten manche Wissenschaftler die Ansicht, dass auch ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom als systemische Erkrankung zu sehen und deshalb der Wert einer Früherkennung in Frage zu stellen ist.
Beim Mammographie-Screening sind wir auf jeden Fall weiter. Hier existieren randomisierte Studien, die belegen, dass Screening bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren hilft, die Mortalität zu senken.

Sind erste Studien zum Screening des Bronchialkarzinoms bereits angelaufen?

Herold: Ja, Pilotstudien wurden in Frankreich und England bereits in Angriff genommen. Eines der Probleme besteht dabei darin, dass die Inzidenz und Prävalenz des Bronchialkarzinoms bei Rauchern rund drei Prozent beträgt. In anderen Worten heißt das: Wenn ich 100 Personen aus dieser Risikogruppe untersuche, finde ich bei der Erstuntersuchung sowie bei den Folgeuntersuchungen (jährlich) bei dreien ein Karzinom.
Um den Nutzen eines Lungenkrebs-Screenings belegen zu können, benötigt man daher Studien mit großen Teilnehmerzahlen. Diese Studien sind entsprechend teuer, sodass das Gesundheitswesen deren Finanzierung skeptisch gegenübersteht. Ich denke aber, dass einige größere Screening-Studien durchgeführt werden können. Vermutlich werden wieder einmal die ersten Ergebnisse aus Amerika kommen, da in den USA das Funding solcher wichtiger Studien viel leichter möglich ist als in Europa.
Die Ergebnisse der Studien können durch verschiedene "Biases" verzerrt werden, etwa den Overdiagnosis-Bias. Damit ist beispielsweise Folgendes gemeint: Man entdeckt im Rahmen des Screenings bei älteren Personen Tumoren, die klinisch gar nicht relevant werden, da die Patienten vorher sterben. Der Length-of-Time-Bias verzerrt die Resultate dadurch, dass Tumoren, die sehr langsam wachsen, eher gefunden werden, als aggressive Karzinome, die zu einem raschen Tod des Patienten führen. Und durch den Lead-Time-Bias wird der Anschein erweckt, dass sich die durchschnittliche Überlebenszeit durch das Screening verlängert. In Wirklichkeit wird nur die Diagnose früher gestellt. Die Einflüsse dieser Störfaktoren sind derzeit noch nicht gänzlich aufgeklärt.
Weiters zeigte sich in Japan bei einem großen Screening-Programm, dass die Zahl der entdeckten Malignome bei Nichtrauchern höher lag, als bei Rauchern. Generell muss man daher versuchen, die Risikopopulation besser zu definieren. Wir sind gerade dabei, in Kooperation mit der Onkologie und im Rahmen des Exzellenzzentrums für klinische und experimentelle Onkologie (CLEXO) am Wiener AKH eine entsprechende Studie in die Wege zu leiten. Dabei sollen bei starken Rauchern (mehr als 30 Pack-Years) Sputumtests auf aberrante Methylierungen von mehreren Genen - als Ausdruck einer Präkanzerose - durchgeführt werden, um die ursprüngliche Risikopopulation auf ein Drittel zu verkleinern: die Hoch-Hochrisikogruppe. Mir erscheint dies eine vernünftige Vorgangsweise zu sein.

Wie würde im Rahmen eines Screenings das weitere Prozedere aussehen, wenn sich in der CT kleine Rundherde finden?

Herold: Kleine Rundherde finden sich bei 20 bis 30 Prozent der Untersuchten, wie Erfahrungen aus ersten Screening-Serien gezeigt haben. Dabei handelt es sich vor allem um Granulome. Sind die Herde größer als ein Zentimeter, werden PET und PET-CT eine große Rolle spielen, und im Falle eines Malignomverdachtes muss invasiv abgeklärt werden. Für Herde mit einer Größe zwischen sechs Millimetern und einem Zentimeter muss ein standardisiertes Prozedere erst entwickelt werden. Internationale wissenschaftliche Organisationen arbeiten an der Entwicklung eines solchen Standards. Ich denke aber, dass hier Herdmorphologie und Wachstumrate über das weitere Vorgehen entscheiden.
Bei Herden mit einem Durchmesser von unter sechs Millimetern wird ebenfalls das Wachstumsverhalten von entscheidender Bedeutung sein. Diese Wachstumsanalyse wird aber neue technische Hilfsmittel, vermutlich aus dem Bereich der CAD (computer-assisted diagnosis) erfordern. Man muss sich das so vorstellen, dass ein Herd auf Basis einer Dünnschicht-CT volumetriert wird und etwaige Größenveränderungen im Rahmen einer Verlaufskontrolle nach drei Monaten festgestellt werden. Ein solcher zeitlicher Abstand müsste bei einer Tumorverdoppelungszeit von 40 bis 400 Tagen (für die meisten Bronchialkarzinome) ausreichen, um Wachstum festzustellen.
Eine Volumetrie ist deshalb notwendig, da die Bestimmung des Durchmessers zu insensitiv ist. Wenn sich das Tumorvolumen verdoppelt, vergrößert sich der Durchmesser lediglich um 25 Prozent. Computerprogramme zur Detektion und Volumetrie von Lungenherden sind derzeit auf dem Weg zur Marktreife. Sie stellen eine unabdingbare Voraussetzung für die Einführung von Screening-Programmen dar.

Was sagen Sie einem Raucher, der eine Früherkennungs-CT durchführen lassen will?

Herold: Wenn ein starker Raucher diesen individuellen Entschluss fasst, ist das sicher legitim. Wünschenswert wäre aber vielmehr, dass die Vorsorgeuntersuchung im Rahmen einer Studie stattfindet. Für ein systematisches Screening ist es aber derzeit wie gesagt noch zu früh.

Wie sieht es mit Maßnahmen der Qualitätssicherung beim Lungenkrebs-Screening aus?

Herold: Diese Frage ist heute eigentlich noch nicht aktuell. Zunächst geht es darum, den Nutzen des Screenings in kontrollierten klinischen Studien zu überprüfen.

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 2/2001

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