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Radiologie 29. März 2006

Kinder-Uroradiologie: Breites Spektrum

In der kinderradiologischen Routine wird man oft mit Fragestellungen am kindlichen Urogenitaltrakt konfrontiert. Dies nicht nur wegen der dabei essentiellen Rolle der Bildgebung für Diagnose und Therapie, sondern unter anderem auch infolge der großen Zahl intrauterin entdeckter Veränderungen, die nach der Geburt einer entsprechenden Diagnostik und Therapie bedürfen.

Die Aufgaben der Bildgebung unterliegen einem ständigen Wandel. Besondere Erfordernisse des Strahlenschutzes, immer neue Erkenntnisse über Pathogenese und Verlauf urogenitaler Erkrankungen, Weiterentwicklung bekannter Methoden, Einführung neuer Modalitäten, z.B. MR-Urographie (MRU), sowie neue Therapieziele und -wege bedingen diese Entwicklung.

Nach wie vor ist der Ultraschall (US) das Basisdiagnostikum. Er kann den immer höheren Erwartungen als nicht invasive, nicht strahlenbelastende, jedoch zuverlässige und aussagekräftige Methode nur gerecht werden, wenn er den immer neuen Aufgaben angepasst und weiterentwickelt wird. Dies gelingt durch ein solides Wissen und Können der Untersucher, ein kind-

gerechtes Untersuchungs-Setting, entsprechende Geräteausstattung (z.B. hochauflösende Schallköpfe, schnelle Bildfolge, Harmonic Imaging etc.) und additiv eingesetzte moderne Applikationen, z.B. Kon-trastmittel-US (siehe auch Beitrag „Advanced Ultrasound im Kindes-alter“ auf Seite 49).

CT nur in Ausnahmefällen

Auch bei den anderen Methoden (IVP, MCU, Genitographie, Szintigraphie, CT, MR) hat sich viel getan: Manches ist überholt, manches weiterentwickelt, und neue Anwendungen haben sich etabliert. Die Erkenntnisse über das besonders hohe kindliche Strahlenrisiko haben die Anwendung vor allem der CT am kindlichen Harntrakt obsolet gemacht; nur in Ausnahmefällen wird sie als „problem solving tool“ unter Verwendung kinderadaptierter strahlensparender CT-Protokolle und kindergerechter Kontrastmittelgabe akzeptiert.

Das IVP sollte nur mehr in modifizierter Form bei wenigen Fragestellungen durchgeführt werden. Kindgerechte Belichtungswerte und eine fragestellungsadaptierte Bildabfolge, wie sie kinderradiologische Zentren garantieren, sind notwendig, um eine aussagekräftige Untersuchung bei geringer Strahlenbelastung zu gewährleisten. Letzteres gilt auch für die MCU. Kindergerechte Durchleuchtungsgeräte mit im Untersuchungsablauf versierten Kinderradiologen garantieren eine zeitgemäße und strahlensparende, dennoch diagnostisch umfassend verwertbare Untersuchung.

Die Szintigraphie hat sich fest etabliert; hochauflösende Kameras und adaptierte Untersuchungsprotokolle bzw. Dosis ermöglichen auch bei Säuglingen unverzichtbare funktionelle Aussagen. Zunehmende Konkurrenz bekommt die Szintigraphie durch die MRU, die nicht nur viele IVP-Indikationen abdeckt und eine exzellente anatomische Darstellung liefert, sondern zunehmend auch funktionelle Fragestellungen evaluieren kann. Dafür bedarf es aber nicht nur eventuell einer Sedierung (Kleinkindesalter), sondern auch der Modifizierung der Untersuchungsparameter entsprechend den kinderspezifischen Fragestellungen und Erkrankungen.

Welche Auswirkungen ergeben sich durch diese Aspekte auf die Bildgebung? Warum die Durchführung solcher Untersuchungen an einem kinderradiologischen Zentrum wichtig ist, soll anhand häufiger Fragestellungen exemplarisch aufgezeigt werden. Da wäre das Work-up von intrauterin erkannten Fehlbildungen zu nennen, manche werden auch nur indirekt, z.B. das Missbildungs-Syndrom, vermutet. Hier steht der US im Zentrum der postpartalen bildgebenden Diagnostik.

Frühe Entscheidung möglich

Durch Verwendung erweiterter US-Kriterien, funktionsgerechter Vorbereitung, individuell adaptierten Timings und Integration moderner US-Methoden, z.B. amplitudenkodierte Farbdoppler-Sonographie (aFDS), und neuer US-Applikationen, z.B. transperinealer US, kontrastmittelgestützte Miktionszystosonographie u.a., kann früh über die Notwendigkeit weiterer Bildgebung entschieden und vielen Säuglingen ein invasiveres Work-up erspart werden. Auch im Follow-up erlaubt der genaue „Spezial-US“ durch den versierten Fachmann ein sicheres Monitoring; was durch den einfachen, orientierenden „Überblicks-US“ nicht sicher gewährleistet wird.

Immer wieder werden - sowohl in der Erstdiagnostik wie im weiteren Verlauf - weiterführend eine MCU, eine Szintigraphie oder eine MRU notwendig. Spezialisierte Zentren können diese rasch und qualifiziert durchführen, wobei die Untersuchungsfolge und Vorbereitung sowie der genaue Untersuchungsablauf durch den vorangegangenen „Detail-US“ individuell angepasst und therapieorientiert optimiert werden können. Durch die Kooperation mit den klinischen Kollegen kann dann auch im Team eine individuelle Therapieentscheidung getroffen, weitere Bildgebung indiziert (z.B. MRU) oder allfällige, rasch notwendige Maßnahmen (z.B. perkutane Nephrostomie, transarterielle Embolisation) eingeleitet werden.

Indikation Harnwegsinfekt

Die Harnwegsinfektion (HWI) ist die zweite häufige Indikation zur Bildgebung. Hier steht immer stärker die frühzeitige Erfassung einer Nierenbeteiligung als Hauptrisikofaktor für spätere Komplikationen oder schwere Langzeitfolgen im Mittelpunkt der Diagnostik. Neben der frühen Erkennung von Harnwegsmissbildungen oder Harntransportstörungen mittels US ist daher heute die aFDS und die DMSA-Szintigraphie unerlässlicher Bestandteil der Initialdiagnostik jedes HWIs, um eine individuelle Therapieentscheidung treffen und Übertherapie vermeiden zu können (Abb. 1).

Auch dies kann praktisch nur von spezialisierten Zentren mit entsprechender Geräteausstattung und in der Methode erfahrenen Untersuchern prompt gewährleistet werden. Übersehene oder zu spät diagnostizierte und demzufolge insuffizient behandelte Nierenbeteiligungen tragen das Risiko von Abszess- und Narbenbildung und entsprechenden Folgen, von der Urosepsis bis hin zum Bluthochdruck und zur chronischen Niereninsuffizienz.

Andere Fragestellungen, wie obstruktive Uropathie, Urolithiasis, genitale Missbildungen, Nierenparenchym-Erkrankungen und Nierentumoren, ergänzen das kinder-uroradiologische Spektrum. Bei all diesen ist eine frühzeitige Erkennung oft der Schlüssel für einen günstigen Krankheitsverlauf und eine erfolgreiche Therapie. An die jeweilige Fragestellung angepasste und individuell optimierte Untersuchungsalgorithmen unter Verwendung aller notwendigen Modalitäten helfen, rasch und mit möglichst geringer Belastung eine zuverlässige Diagnose zu stellen.

Die Besonderheiten des Kindesalters erfordern eine darauf abgestimmte Bildgebung. Aufgabe kinderradiologischer Zentren ist es, die prompte Verfügbarkeit von Wissen, Erfahrung und (modernen) Geräten auch für Kinder in einem optimierten Setting - wie für Erwachsene selbstverständlich gefordert - zu gewährleisten und den kinderspezifischen Anforderungen gerecht zu werden (siehe Kasten).

Aus all dem nur partiell Anführbaren ergibt sich zusammenfassend, dass Kinder nicht als kleine Erwachsene anzusehen sind, sondern eigene Anforderungen an die Bildgebung stellen. Aufgabe der Kinderuroradiologie ist es, alle notwendigen Untersuchungsmodalitäten bis hin zur MRU (Abb. 2) für Kinder bereitzustellen und diese kindgerecht zu gestalten und durchzuführen.

Prof. Dr. Michael Riccabona, Ärzte Woche 40/2001

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