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Radiologie 29. März 2006

Ultraschall bei Kindern

Die Sonographie ermöglicht eine multiplanare Darstellung ohne Strahlenbelastung, was bei Kindern besonders wichtig ist. Ein weiterer Vorteil ist die Real-Time-Darstellung. „Dies ermöglicht die Untersuchung eines unkooperativen, schreienden Kindes, das auch den Atem nicht anhalten kann - ein Problem, an dem andere Schnittbildverfahren bei nicht sediertem Kind scheitern, erklärt OA Dr. Ingmar Gaßner, Leiter der Abteilung für Kinderradiologie an der Innsbrucker Univ.-Klinik, im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE.

Mit den mobilen Ultraschallgeräten können auf der Kinderradiologie in Innsbruck auch die kleinsten Patienten auf der Neugeborenen- Intensivstation untersucht werden, wodurch ihnen ein Transport zu den Geräten anderer Schnittbildverfahren erspart bleibt. Gaßner betont, dass auf Grund des geringeren Körperfettes und der geringeren Dicke der Bauchdecke im Kindesalter Schallköpfe höherer Frequenz und somit besserer Auflösung benützt werden können.

Was ist bei der Untersuchung besonders zu beachten?

Gaßner: Prof. Schumacher aus Mainz hat sehr treffend formuliert: „Für die Ultraschalldiagnostik sind mindestens zwei Köpfe erforderlich.

Neben einem technisch guten Schallkopf braucht der Untersucher selbst einen in der sonographischen Untersuchungsmethode gut geschulten Kopf.“ Wir benötigen eine breite Palette an Schallköpfen unterschiedlicher Frequenzbereiche, da unsere Patienten zwischen 600 Gramm und 60 Kilogramm (oder mehr) wiegen. Ich sage auch gerne: „Wer den kleinen Kolibri mit seinem Flügelschlag von 80 Hertz scharf abbilden will, braucht eine High-End-Kamera mit extrem kurzen Verschlusszeiten.“ Analog benötigen die kleinsten Kinder die besten Untersuchungsgeräte.

Für eine optimale sonografische Darstellung aller Befunde eines Krankheitsbildes in kurzer Untersuchungszeit ist weiters eine gute Kenntnis der Pathologie des Kindesalters Voraussetzung, wie sie beim Kinderradiologen gegeben ist. Man muss wissen, was man sucht. „People only see what they are prepared to see“, so der Philosoph und Dichter Ralph Waldo Emerson.

Kinder haben ein Anrecht auf einen sonographisch gut trainierten Arzt. Je kompetenter der Arzt, desto ruhiger ist das Kind bei der Untersuchung. Leider sind wir in Österreich noch weit davon entfernt, dass an allen pädiatrischen Abteilungen kinderradiologisch ausreichend trainierte Radiologen die jungen Patienten untersuchen.

Könnten Sie den Nutzen der Ultraschall-Untersuchung bei der Darstellung verschiedener Organpathologien des Kindesalters an einigen Beispielen erläutern?

Gaßner: Ich möchte an dieser Stelle speziell auf das Rückenmark, das Auge, die Orbita und das weibliche Genitale eingehen. Im Neugeborenen- und Säuglingsalter sind Gehirn und Rückenmark durch akustische Fenster - die offenen Fontanellen und die hyalinknorpeligen Verbindungen zwischen den Ossifikationszentren des Wirbelkörpers und der Wirbelbogen - der Ultraschall-Untersuchung ausgezeichnet zugänglich. Diese Tatsache ist leider nicht pädiatrischen Zuweisern viel zu wenig bewusst. Die Untersuchung des Rückenmarks erfolgt in Bauchlage; der craniocervikale Übergang kann optimal mit einem stark gekrümmten Curved-Array-Schallkopf dargestellt werden.

Mittels Ultraschall kann die Höhe des Conus medullaris exakt bestimmt werden. Dies ist wichtig zum Ausschluss einer abnormalen Fixation des Rückenmarkes (Tethered cord). Im Rahmen einer Dissertation von Dr. Falkensammer an unserer Klinik wurde bei Neugeborenen eine Streubreite der Lage der Conusspitze vom 1. Lendenwirbelkörper bis zum Zwischenwirbelraum L2/L3 gefunden. Den bei einem Tethered cord erst später auftretenden irreversiblen neurologischen Ausfällen könnte durch eine sonographische Rückenmarks-Untersuchung im Neugeborenenalter zuvorgekommen werden. Unübertroffen gut können auch die Cauda equina, das Filum terminale und der Blutfluss in den epiduralen Venen gesehen werden.

Die Rückenmarks-Sonographie soll unbedingt bei allen Neugeborenen mit einer sichtbaren oder okkulten spinalen Dysrhaphie (Myelomeningocele und Myelocele, Diastematomyelie, Dermalsinus, intradurales Lipom u.a.) sowie einer Analatresie (caudale Regression) durchgeführt werden. Hinweise für eine spinale Dysrhaphie sind entweder eine mediane Masse oder Hautveränderungen in der Mittellinie am Rücken, aber auch Fußdeformitäten, Beinparesen und Segmentierungsstörungen der Wirbelkörper. Ein sonographischer Normalbefund schließt eine Rückenmarks-Pathologie definitiv aus!

Die Ultraschall-Untersuchung sollte möglichst bald nach der Geburt durchgeführt werden. Bei Vorliegen einer Rückenmarkspathologie kann die MR-Untersuchung (falls erforderlich) auf einen Zeitpunkt knapp vor der Korrekturoperation verschoben werden.

Auch Geburtsverletzungen sind sonographisch erfassbar; bei asphyktischen Neugeborenen muss immer sowohl eine Sonographie des Gehirns als auch des Rückenmarks durchgeführt werden. Verletzungen der Dura und Arachnoidea bei Lumbalpunktion führen bei Neugeborenen häufig zur ausgedehnten epiduralen Liquoransammlung (was keine kurzfristige Wiederholung der Punktion erlaubt). Über diese Folgen der Lumbalpunktion haben wir kürzlich im ?merican Journal of Radiology“ publiziert.

Welche Rolle spielt der Ultraschall bei der Untersuchung des Auges und der Orbita?

Gaßner: Der Ultraschall erlaubt eine schnelle Untersuchung des Bulbus oculi und der Orbita. Der Schallkopf wird dabei auf das Oberlid des geschlossenen Auges aufgesetzt. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten, kann aber bei Neugeborenen und Säuglingen auch am Arm der Mutter und während des Trinkens (die beste Sedierung!) erfolgen.

Das Spektrum sonographisch darstellbarer Erkrankungen des Auges und der Orbita im Kindesalter umfasst kongenitale Malformationen, Erkrankungen des Glaskörpers und der Retina, Tumoren, Metastasen und Entzündungen. Die Sonographie ist eine nützliche Ergänzung zur ophthalmologischen Untersuchung, vor allem bei Hornhaut-, Linsen- sowie Glaskörpertrübung.

Durch die Möglichkeit der Real-Time-Darstellung kann vor allem der Bezug von orbitalen Raumforderungen zu den normalen Strukturen während der Augenbewegungen beurteilt werden. Dies ist ein großer Vorteil gegenüber anderen Schnittbildverfahren. Weiters erlaubt die Farbdoppler-Sonographie in unklaren Fällen die Unterscheidung zwischen Ablatio retinae und Glaskörperabhebung. Besonders nützlich erweist sich der Ultraschall zum schnellen Nachweis einer Drusenpapille als Differenzialdiagnose zur Stauungspapille. Bei Lidschwellung und -rötung sowie eventuell Protrusio bulbi können wir rasch eine zugrunde liegende postseptale intraorbitale Entzündung (bei Ethmoiditis) nachweisen (Mair et al., AJR 2002). Wir führen bei diesen Patienten keine weitere Schnittbilddiagnostik durch und konnten bisher alle bakteriellen Infektionen konservativ behandeln. Auch die Vermutungsdiagnose „Verschluss des Tränenganges“ kann sonographisch bestätigt werden.

Was liegt Ihnen zum Thema „Anomalien des weiblichen Genitales“ besonders am Herzen?

Gaßner: Auf Grund der engen embryologischen Beziehung zwischen Genitaltrakt und Harntrakt betreffen Malformationen oft beide Systeme. Dies sollte nie vergessen werden. Als wichtiges Beispiel möchte ich die komplette Duplikation von Uterus und Vagina (Uterus didelphys) mit einseitiger Vaginalatresie, die mit einer Nierenagenesie - ipsilateral zur Vaginalatresie - kombiniert ist, anführen. Dieser Fehlbildungskomplex führt nach Einsetzen der Menses zum einseitigen Hämatometrokolpos, der als schmerzhafter, oft nicht richtig diagnostizierter Unterbauchtumor imponiert, neben dem ein normaler Uterus mit Vagina gefunden wird.

Eine einseitige Nierenagenesie bei einer Frau sollte immer die Aufmerksamkeit auf diese Fehlbildung lenken. Es ist auch bei allen weiblichen Neugeborenen mit Nierendysplasie oder -agenesie danach zu suchen. Dies gelingt beim Neugeborenen leicht, da der Uterus - bedingt durch die Hormonstimulation - sehr groß ist. Wie wir zeigen konnten, lässt sich die Vaginalduplikatur durch Instillation von physiologischer Kochsalzlösung in die Vagina mittels einer 5-F- oder 8-F-Ernährungssonde einfach nachweisen. Die frühzeitige Diagnose kann dem Mädchen einen langen Leidensweg ersparen.

Weitere sonographisch sicher zu diagnostizierende Fehlbildungen sind etwa der Sinus urogenitalis bei adrenogenitalem Syndrom und das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, das bei primärer Amenorrhoe die wichtigste Differentialdiagnose zum Turner-Syndrom darstellt. Erwähnen möchte ich auch noch die Ovarialtorsion, die sonographisch ein charakteristisches, aber leider sehr oft nicht erkanntes Bild zeigt. Eine Ovarialtorsion ist der gleiche Notfall wie die Hodentorsion beim Buben!

Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche 40/2001

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