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Radiologie 29. März 2006

Wenn die große Fontanelle zu ist

Bildgebende Verfahren auf Basis der magnetischen Kernresonanz generieren Daten ohne ionisierende Strahlen und sind dadurch speziell für die Anwendung in der Kinderradiologie - neben dem Ultraschallverfahren - von besonderer Bedeutung. Für die Diagnostik im Kindes- und Jugendalter wurden neben den klassischen Indikationen am Zentralnervensystem in jüngerer Zeit zunehmend mehr Ganzkörper-Applikationen entwickelt, sodass in vielen Bereichen MR-Verfahren konventionelle Röntgenmethoden bereits abgelöst haben oder diese in Zukunft teilweise oder gänzlich ablösen werden.

Während am Beginn der klinischen NMR-Ära für die Untersuchung im Kindesalter eher Systeme mit niedrigeren Feldstärken eingesetzt wurden, hat in neuerer Zeit eine Entwicklung hin zu höheren Feldstärken stattgefunden. Gründe dafür sind die aus anatomischen Gegebenheiten bei Kindern notwendigen kleineren „fields-of-views“, Anforderungen an die räumliche Auflösung durch die kleineren Organstrukturen sowie an eine hohe zeitliche Auflösung aufgrund des Wunsches nach kurzen Untersuchungszeiten und physiologische Gegebenheiten, wie höhere Atem- und Herzfrequenzen.

Für viele Fragestellungen sind extrem dünne Schichtdicken bei gleichzeitig hohem Signal- zu Rauschverhältnis erforderlich, was mit Hilfe höherer Feldstärken und hochleistungsfähiger Gradientenfeldstärken oder alternativ bei low- und mid-field-Systemen durch längere Messzeiten erzielt werden kann. Ein Set von geeigneten Spulensystemen, die den anatomischen Anforderungen und Gegebenheiten von Kleinkindern gerecht werden, sind eine weitere maßgebliche Voraussetzung an Hardware-Komponenten für Untersuchungen im Kindesalter.

Weiters sind Adaptierungen der technischen Parameter und Untersuchungsprotokolle für spezifische Altersgruppen und spezifische klinische Fragestellungen vorzunehmen. Bedacht zu nehmen ist dabei auf die maximal zulässige spezifische Absorptionsrate (SAR) zur Vermeidung einer unzulässigen Erwärmung der Untersuchungsregion, was insbesondere im Kleinkindesalter eine kritische Größe darstellt.

Offene Magnetsysteme erlauben einen leichteren Zugang zum Untersuchungsgerät der kindlichen Patienten und ihrer Begleitpersonen, weisen aber Limitationen in der räumlichen, zeitlichen und Kontrastauflösung auf.

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Indikationsspektrum für MR-Untersuchungen im Kindesalter

Im eigenen Krankengut stellen die häufigsten klinischen Indikationen Untersuchungen des Gehirns, des Rückenmarks und der Wirbelsäule dar. Hinsichtlich der verschiedenen Altersgruppen besteht eine Normalverteilung mit einem Spitzenwert in der Altersgruppe 7 bis 12 Jahre, andere Altersgruppen sind in geringerem Maße vertreten.

Die häufigsten klinischen Zuweisungsdiagnosen beziehen sich auf die Abklärung von akuten oder chronischen Kopfschmerzen, auf Verletzungsfolgen nach Schädelhirntrauma, insbesondere auch bei Kindesmisshandlungen und Schütteltrauma (battered child), angeborene Malformationen, Kinder mit Hydrocephalus und ihrem follow-up sowie cerebrale Anfallsleiden. Ein großer Anteil entfällt auf die Primärdiagnostik und Nachsorge von Kindern mit Hirntumoren.

Begleitmaßnahmen zur Erhöhung der Compliance

Für die Durchführung der Untersuchung und Erzielung der erforderlichen Compliance für die gesamte Dauer der Untersuchung sind bei etwa 20 Prozent unserer Untersuchungen Maßnahmen der Sedierung erforderlich. Dies betrifft überwiegend die Altersgruppe von 0 bis 6 Jahren. Im Schul- und späteren Jugendalter sind aus unserer Erfahrung nur mehr in Einzelfällen sedierende Maßnahmen von Nöten (Sedierungsprotokoll auf Anforderung beim Autor). Im ersten Lebensjahr ist der Schädel-Ultraschall das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Für die weitere Abklärung gilt MR als Gold-Standard in der bildgebenden Diagnostik von Erkrankungen des Zentralnervensystems: MR-Imaging einschließlich Diffusions- und Perfusionsbildgebung, MR-Spektroskopie (MRS), MR-Angiographie (MRA), funktionelle Bildgebung (fMRI) sowie neuere, teils noch experimentelle Verfahren wie Diffusion Tensor Imaging (DTI, fiber tracking) und andere. Bei Verdacht auf komplexe Malformationen, Tumore oder andere expansive Prozesse sowie metabolische Erkrankungen, aber auch zur weiteren Abklärung eines Hydrocephalus ist MR das Verfahren der ersten Wahl.

Nach dem Schluss der großen Fontanelle ist die Magnetresonanz das wichtigste bildgebende Verfahren. Die CT-Untersuchung ist lediglich in der akuten Traumatologie und bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung die Methode der ersten Wahl und kann bei Prozessen mit Knochenbeteiligung, insbesondere im Bereich der Schädelbasis, als zusätzliches bildgebendes Verfahren hilfreich sein. Ähnliches gilt für Untersuchungen der Wirbelsäule. Auch hier ist der Ultraschall bei Neugeborenen und während der ersten sechs Lebensmonate die Methode der Wahl. Weiterführend und in höherem Lebensalter gilt auch hier die MR als wichtigste Untersuchungsmethode.

Das Erkrankungsspektrum des Gehirns bei Kindern ist äußerst mannigfaltig. Bei den kongenitalen Missbildungen werden die häufigsten Untersuchungen bei begleitendem Hydrocephalus bzw. nach Shunt-Operation (z.B. im Rahmen einer Chiari-Malformation) oder bei Epilepsie (z.B. Gyrierungs- und Migrationsstörungen) durchgeführt. Entzündliche Erkrankungen reichen von konnatalen Infekten bis zu (seltenen) kindlichen Entmarkungserkrankungen. Thrombembolische zerebrovaskuläre Erkrankungen können in jedem Lebensalter vorkommen.

Tumoröse Erkrankungen

Eine wichtige, leider häufige Indikation sind tumoröse Erkrankungen des Gehirns. Im Schulalter sind dies insbesondere expansive Prozesse der hinteren Schädelgrube (PNET, Astrozytom), die aufgrund direkter (Kleinhirn- und Hirnstammsymptomatik) und indirekter (erhöhter Hirndruck, insbesondere durch Obstruktion der Liquorwege) klinischer Zeichen zur Abklärung gelangen. Die MR-Bildgebung kann aufgrund der muliplanaren Schichttechnik und des hohen Gewebekontrastes eine genaue anatomische Lokalisation des Tumors und sekundäre Veränderungen (Ödem, Raumforderungszeichen) wiedergeben. Eine Ge-webedifferenzierung ist nur in begrenztem Ausmaß möglich und primär Domäne der Histopathologie.

Auch in der Tumornachsorge (postoperativ bzw. nach Strahlen- und Chemotherapie) kommt der Bildgebung eine wichtige Bedeutung zu. Hereditär-metabolische Erkrankungen (Leukodystrophien) des Gehirns sind relativ selten, aufgrund der zahlreichen möglichen Enzymdefekte jedoch äußerst umfangreich. Auch hier ist es der Bildgebung primär möglich, das makroskopische Ausmaß der Schädigung der weißen Substanz wiederzugeben. Nur in bestimmten Fällen sind die Veränderungen so spezifisch, dass eine eindeutige diagnostische Zuordnung möglich ist.

Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule reichen von Missbildungen über entzündliche Erkrankungen bis zu tumorösen Prozessen. Auch hier bietet MR den Vorteil der multiplanaren Bildgebung und einen hohen Gewebekontrast, sodass auch Erkrankungen des Rückenmarks zur Darstellung gelangen. Röntgen und CT haben in der Traumatologie der Wirbelsäule und bei primär ossären Prozessen am Spinalkanal weiterhin ihre Bedeutung.

Prof. Dr. Franz Ebner und Prof. DI Dr. Josef Simbrunner, Ärzte Woche 40/2001

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