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Radiologie 29. März 2006

Sichtbare Spuren der Gewalt

Kindesmisshandlung ist aus mehreren Gründen ein Thema, bei dem Betretenheit eintritt. Die Gründe sind vielschichtig: begonnen bei der Angst, jemanden fälschlich zu beschuldigen, bis hin zur Ansicht, dass „nicht sein kann, was nicht sein darf“. Aufgabe der Radiologen ist die Dokumentation der Verletzungen des Skelettes, des ZNS und der inneren Organe bei physischer Kindesmisshandlung.

Auf Seiten der involvierten Ärzte und Ärztinnen liegen die Gründe mitunter in der Unkenntnis typischer Zeichen, falschem Schweigepflichtverständnis, Angst vor Vertrauensverlust und ebenso Angst vor fälschlicher Beschuldigung. Alle diese Fakten lassen die Dunkelziffer hoch vermuten und sprechen von 10.000 Fällen sexueller Übergriffe pro Jahr in Österreich. Nach Schätzungen ohrfeigen etwa zwei Drittel der Eltern ihre Kinder und ein Drittel greift zu schwerer Gewalt als Erziehungsmittel. Erstmals verwendet wurde der Begriff von Tardieu im Jahre 1860, das „Battered Child Syndrome“ hat Kempe im Jahr 1962 beschrieben.

Sollte der Verdacht auf Kindesmisshandlung bzw. -vernachlässigung gestellt werden müssen, so besteht nach der Novelle des Jugendwohlfahrtgesetzes und der Neuregelung §54 Ärztegesetz 1998 für medizinisch Tätige die Verpflichtung, dem Jugendwohlfahrtsträger (und nicht mehr der Polizei) Anzeige zu erstatten. Diese Regelung soll eine fälschliche Anzeige mit all den bekannten Konsequenzen verhindern helfen und einer objektiven psychologischen Beurteilung und Abschätzung der Situation den Weg ebnen.

Was ist verdächtig?

Der Verdacht auf Kindesmisshandlung sollte gestellt werden, wenn die Eltern eine unklare, widersprüchliche Anamnese angeben, wenn viel Zeit zwischen Trauma und dem in Anspruchnehmen der medizinischen Hilfestellung liegt, wenn die Kinder dehydriert und kachektisch bei Aufnahme ins Spital sind und wenn der radiologische Befund schwerer als erwartet ist. Hochgradiger Verdacht besteht bei Symptomen ohne klinisches Korrelat und wenn bei Geschwistern eine Kindesmisshandlung vorlag oder -liegt. In den meisten österreichischen Spitälern gibt es Arbeitskreise und Arbeitsgruppen („Kinderschutzgruppen“), die als multidisziplinäres Team zur Beratung über Hilfsmaßnahmen bei Verdacht auf Kindesmisshandlung zur Verfügung stehen.

Die Aufgabe des Radiologen ist die Dokumentation der Verletzungen des Skelettes, des ZNS und der inneren Organe bei physischer Kindesmisshandlung. Die Kinderradiologie kann aber auch - besonders bei Kindern in den ersten Lebensjahren, die keine äußeren Verletzungen aufweisen - bei unklaren klinischen Situationen, die eher z.B. an Osteomyelitis, Encephalitis, Kachexie denken lassen, durch hochspezifische Röntgensymptome den Verdacht auf Schütteltrauma bzw. Kindesmisshandlung stellen.

Zur Darstellung des Skelettes sind Röntgenaufnahmen optimaler Qualität unabdingbare Voraussetzung. Das Röntgenpersonal muss geschult und dediziert in der Arbeit mit Kindern unterrichtet sein. Das früher vielfach angefertigte „Babygramm“ (Abbildung des Körperstammes einschließlich des Schädels und der Extremitäten auf einer Aufnahme) ist sowohl aus Strahlenschutzgründen abzulehnen wie auch diagnostisch völlig unbrauchbar. Die Untersuchung des Skelettstatus beinhaltet nach H. Carty gezielte Aufnahmen des Thorax, beider Arme und Beine, des Abdomen/Beckens und der BWS/ LWS in einer Ebene sowie des Schädels und der Knie- und Sprunggelen-ke in zwei Ebenen; bei klinischem Verdacht auch der Hände und Füße.

Frakturen nach Misshandlung

Für Misshandlung spezifische Frakturen sind bei knochengesunden Kindern typische Metaphysäre-Läsionen („Korbhenkelfrakturen“, „Kantenausrisse“), paravertebrale Rippenfrakturen, Skapulafrakturen, Frakturen des äußeren Endes der Claviculae, Frakturen unterschiedlichen Alters, Wirbelfrakturen (besonders der Processus spinosi), Fingerfrakturen bei noch nicht mobilen Kindern und beidseitige und komplexe Schädelfrakturen (H. Carty).

Die fatalsten Folgen eines Schütteltraumas sind die zerebralen Verletzungen. Für die Diagnose typisch sind subdurale Interhemisphärenblutungen und Verletzungen der Rindenmarkgrenze (Kontusionen, Zerreissungen, Nekrosen). Nach anfänglichem, oft massivem Hirnödem kann es zu ausgedehnten Zerstörungen des Hirngewebes und/ oder zu Hydrocephalus kommen. Die Folge können Tod oder massive physische, mentale und sprachliche Behinderung sein.

Zusammenfassend sind in den ersten Lebensjahren die Skelettverletzungen (Skelettstatus!) und die Verletzungen des zentralen Nervensystems (akut kraniale Computertomographie, in der Folge Kernspintomographie) oft die diagnostischen Schlüsselbefunde bei der Abklärung der Kindesmisshandlung. Die inneren Verletzungen werden bei Kindesmisshandlung genauso wie akzidentelle Traumen abgeklärt. Die Radiologie spielt zwar eine zentrale Rolle bei der Diagnose, jedoch ist gerade in dieser Situation eine interdisziplinäre Kooperation mit den klinischen Kollegen notwendig.

Dr. Marcus Hörmann und Dr. Othmar Hochberger, Ärzte Woche 40/2001

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