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Radiologie 29. März 2006

Zement bei Wirbelkörperfrakturen

Radiologisch-interventionelle Techniken an der Wirbelsäule werden vorwiegend aus diagnostischen Gründen praktiziert. Eine der therapeutischen Optionen stellt die junge Methode der Vertebroplastie dar, eine symptomatische Schmerzbehandlung durch Zementeinbringung in einen frakturierten Wirbelkörper bei Osteoporose oder tumorösen Geschehen.

NETWORK RADIOLOGIE sprach mit dem österreichischen Pionier der Methode, Dr. Manfred Gschwendtner, Radiologische Abteilung des Krankenhauses der Elisabethinen, Linz, der seit Anfang 2001 über 300 Patienten von therapieresistentem Schmerz befreien konnte.

Was ist zum heutigen Stand der Therapie nicht-traumatischer Wirbelkörperfrakturen zu sagen?
Gschwendtner: Wirbelkörperfrakturen sind meist sehr schmerzhaft, schränken die Leistungsfähigkeit ein, vermindern stark die Lebensqualität und dadurch das Selbstwertgefühl. Ursächlich können vor allem eine Osteoporose, Myelome, Metastasen und Wirbelkörperhämangiome für diese schmerzhaften Zustände verantwortlich sein. Typischer Weise wird bei diesem Beschwerdebild konservativ vorgegangen. Der Einsatz von Analgetika, die Verordnung von Bettruhe oder das Anpassen eines Mieders können hier hilfreich sein. Chirurgische Maßnahmen erfolgen nur bei Instabilität und Kompressions-Symptomen. Die perkutane Vertebroplastie unter Röntgenkontrolle (Durchleuchtung und Computertomographie) stellt eine alternative Therapieform zur raschen Schmerztherapie dar. Sie ist ein effektives, neues, interventionell-radiologisches Verfahren zur Augmentation von benignen und malignen Knochenläsionen mittels Knochenzement. Bei der Behandlung von schmerzhaften Wirbelkörperbrüchen findet sie zunehmend Anwendung.

Wo kann ein Patient eine derartige Behandlung erhalten?
Gschwendtner: Die Methode wird bereits an vielen radiologischen Abteilungen in ganz Österreich durchgeführt. Neben den Barmherzigen Schwestern in Linz, den Universitätskliniken in Wien und Graz, dem Kaiser Franz Josef-Spital oder auch den Barmherzigen Brüdern in Wien gibt es eine Reihe von radiologischen, aber auch orthopädischen und unfallchirurgischen Abteilungen, die diese Technik mittlerweile praktizieren.

Bei welchen Indikationen kann die Vertebroplastie angewendet werden?
Gschwendtner: Die primäre Indikation ist der Knochenschmerz, der durch osteoporotische oder tumoröse Prozesse verursacht wird. Eine seltene Indikation stellen Hämangiomwirbel dar. Voraussetzung für den Erfolg der Methode ist neben der radiologischen Diagnostik vor allem die klinische Untersuchung des Patienten.

Wann sollte einem Betroffenen dieses Verfahren empfohlen werden?
Gschwendtner: Bei Wirbelkörperfrakturen sollte vorerst mit einer konservativen Behandlungsmethode begonnen werden. Bessert sich das Beschwerdebild aber nicht, so ist es sinnvoll, nach zwei bis längstens drei Wochen eine Vertebroplastie durchzuführen. Generell ist die Technik bei Allgemeinmedizinern noch zu wenig bekannt. Bei akutem Kreuzschmerz des älteren Patienten sollte auf jeden Fall daran gedacht werden, dass eine Wirbelkörperfraktur vorliegen könnte. Zu bedenken ist jedoch, dass auf einem konventionellen Röntgen mitunter nichts zu sehen ist. Erst eine CT, MRT oder ein Knochenscan kann Sicherheit geben. Im niedergelassenen Bereich ist noch viel Aufklärungsarbeit nötig, damit tatsächlich alle Patienten, die einen Nutzen von der Vertebroplastie ziehen könnten, diese Methode auch erhalten.

Auf welche Weise erfolgt der Eingriff?
Gschwendtner: Die Intervention selbst sollte nach entsprechender Aufklärung des Patienten mit bester Bildgebung erfolgen. Durch den Einsatz von CT und Durchleuchtung wird der betroffene Wirbelkörper lediglich von unilateral vertebroplastiert. Durch die Vertebroplastienadel ist zur Gewebsentnahme eine Knochenbiopsie in Koaxialtechnik möglich. Für die Sichtbarkeit des Zementes muss ein Kontrastmittel (Tantalpulver, Barium oder Wolfram) beigemischt werden. Neuerdings ist das Kontrastmittel vom Hersteller allerdings bereits beigemengt.

Welche Schwierigkeiten können auftreten?
Gschwendtner: Die Unzulänglichkeiten, die das System aufweist, sind neben dem Risiko des Zementaustritts durch den hohen Einspritzdruck und den unkontrollierten Fluß zum venösen System auch ein mögliches Extravasat entlang der Frakturebene.

Wie können Komplikationen weitgehend verhindert werden?
Gschwendtner: Die Vertrebroplastie ist ein äußerst sicheres Verfahren. Allerdings nur dann, wenn die„duale Führung“ beachtet wird. Die Durchleuchtung und die CT sind für diese Methode dringend anzuraten, um die Komplikationsrate schwerer Schäden gering, also unter ein Prozent, zu halten. Die alleinige Kontrolle mittels Durchleuchtung, wie sie von Orthopäden oder Unfallchirurgen zum Teil praktiziert wird, halte ich für fahrlässig.

Seit wann arbeiten Sie mit dieser Methode?
Gschwendtner: Ich führe die Vertebroplastie seit etwa drei Jahren durch. Rund 120 Patienten pro Jahr erhalten diese Therapie an unserem Haus. Lediglich einmal kam es in diesem Zeitraum zu einer schweren Komplikation, einer Lungenembolie. Auf der anderen Seite ist die Erfolgsrate mit über 90 Prozent beeindruckend hoch.

Wie sind Ihre Erfahrungen in der Anwendung des Verfahrens?
Gschwendtner: Die Methode ist in der Hand des erfahrenen Interventionalisten komplikationsarm, rasch und einfach durchführbar, kostengünstig und effektiv in der Schmerzbehandlung. Die Vertebroplastie stellt bei Wirbelkörperfrakturen osteoporotischer als auch metastatischer Natur sowie bei Hämangiomwirbeln eine für den Patienten hilfreiche Therapiealternative dar. Sie kann den Betroffenen oft eine lang dauernde und meist mit zahlreichen Nebenwirkungen behaftete Schmerztherapie und Medikation ersparen.

Worauf kommt es bei den Eingriffen an?
Gschwendtner: Weniger Zement ist mehr Zement! Die Menge des injizierten Zements korreliert nicht mit dem klinischen Erfolg der Methode. Man sollte sich bewusst sein, dass man einen Wirbelkörper nicht mehr aufrichten kann und daher eine Auffüllung des Defektes mit Zement mehr schadet als nützt und es möglicherweise zu Frakturen im Bereich benachbarter Wirbel kommt. Es handelt sich bei der Vertebroplastie lediglich um eine Schmerzbehandlung. Auch eine Wirbelsäulenverkrümmung kann durch die Therapie nicht behoben, die Wirbelkörperhöhe nicht wieder hergestellt werden.

Wie sieht es mit den Langzeiterfahrungen aus?
Gschwendtner: Zur Zeit können wir sagen, dass der Effekt des Eingriffes bestehen bleibt! Wir beobachten weder eine neuerliche Zunahme des Schmerzes noch Folgebrüche des therapierten Wirbelkörpers. Die Erfolgsrate liegt bei über 90 Prozent, die Patienten sind weitgehend schmerzfrei und benötigen auch zum Teil kein Mieder mehr. Ein Nebeneffekt ist die Verbesserung der Lungenfunktion. Durch die Fraktur sinkt die Vitalkapazität schmerzbedingt um rund neun Prozent. Nach dem Eingriff können die meisten Patienten wieder frei durchatmen.

Welche Hinweise hätten Sie an die Anwender der Methode?
Gschwendtner: Für den Radiologen ist es wichtig, ein geeignetes Applikationsset zu verwenden, sich mit den Instrumenten und dem Zementmaterial vertraut zu machen und nicht allzu viel herum zu experimentieren. Dann ist die Komplikationsrate auch entsprechend niedrig.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 38/2001

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