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Radiologie 30. Juni 2005

Radiologische Rheuma-Früherkennung

Eine entscheidende Aufgabe der modernen Radiologie ist, rheumatische Erkrankungen möglichst früh zu erkennen und dazu beizutragen, die Diagnose durch eine klare Dokumentation entzündlicher bzw. destruktiver Veränderungen zu sichern.

Bei den zahlreichen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind die Rheumatoide Arthritis und der Morbus Bechterew sowie andere seronegative Spondylarthropathien zahlenmäßig am häufigsten. In den vergangenen Jahren konnten die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie enorm verbessert werden. Dies hat auch zu einem Wandel des Stellenwertes der radiologischen Diagnostik geführt. Die typischen Röntgenbilder von verkrüppelt deformierten Händen und Füßen, schweren atlantodentalen Instabilitäten oder einer Bambusstabwirbelsäule sind heute viel seltener zu beobachten als noch in den 90-er Jahren. Dennoch dauert es bei rheumatischen Erkrankungen noch immer Monate bis Jahre, bis die definitive Diagnose gestellt wird. Dabei stellt der Nachweis eines symmetrischen Gelenkbefalls ein wesentliches Diagnosekriterium dar. Es bringt also nicht viel, bei Verdacht auf eine Oligo- oder eine Polyarthritis nur ein einzelnes schmerzhaftes Gelenk radiologisch zu untersuchen. Sinnvoll ist bei klinischen Hinweisen auf eine Rheumatoide Arthritis oder eine Psoriasisarthropathie beide Hände, beide Füße und andere symptomatische Gelenke abzubilden. Bei Verdacht auf M. Bechterew sollte die gesamte Wirbelsäule inklusive des Beckens untersucht werden.

Strahlenexposition

Das Argument aus der Sicht des Strahlenschutzes, derartige radiologische Untersuchungsprogramme seien zu aufwändig, ist in Anbetracht der möglichen raschen Schmerzbehandlung und der Verhinderung dauerhafter Gelenkschäden von untergeordneter Bedeutung. Viel sinnvoller ist es, auf die verschiedenen Röntgenspezialaufnahmen, wie die „Einschauaufnahmen” der Sakroiliakalgelenke, zu verzichten.
Mit der hochauflösenden CT und der MRT stehen uns heute viel aussagekräftigere Verfahren zur Verfügung, um eine Sakroiliitis zu diagnostizieren. An den Händen sollte, wenn konventionelle Röntgenaufnahmen nicht aussagekräftig sind, eine sonographische Untersuchung bzw. MRT durchgeführt werden. Mit der Mammographie kann seit Jahren gezeigt werden, wie radiologische Diagnoseverfahren effizient zur Früherkennung eingesetzt werden könnten. Diese Überlegungen sollten auch bei der Früherkennung rheumatischer Erkrankungen mehr Berücksichtigung finden. In Österreich besteht im Gegensatz zu vielen anderen Ländern eine seit Jahrzehnten bestehende sehr gute Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Radiologen. Diese Chance sollten wir nützen. Die klassische Röntgendiagnostik entzündlicher Gelenkveränderungen beruhte in der Vergangenheit darauf, knöcherne Destruktionen, manchmal auch zarte periostale Proliferationen oder Sklerosierungen darzustellen. Heute sind wir jedoch in der Lage, das entzündliche Geschehen in allen Anteilen eines Gelenks zu beobachten und unser Verständnis über die verschiedenen Formen des Krankheitsablaufes enorm zu vertiefen. Eine Reihe pathogenetischer Modelle, die in den vergangenen Jahrzehnten postuliert wurden, konnten durch radiologische In-vivo-Beobachtungen bestätigt werden. Daneben wurden von Radiologen auch neue Konzepte, wie zur Vaskularisation von entzündlichen synovialen Veränderungen, neu entwickelt.

Typische Entzündungszeichen

Entzündliche Ödembildungen, sei es an der Gelenkskapsel, im periartikulären Gewebe oder im subchondralen Knochenmark, sind das wesentlichste radiologische Zeichen. Auch auf konventionellen Röntgenaufnahmen sind ödembedingte Weichteilschwellungen oder Ergüsse of sehr gut zu finden. Die wichtigste Modalität, um Entzündungsreaktionen direkt nachzuweisen, ist heute die MRT. Sie ist als Schnittbildverfahren auch sensitiver, um Erosionen darzustellen. Grundsätzlich sollen heute alle bildgebenden Verfahren zur Diagnostik rheumatischer Erkrankungen eingesetzt werden. Die konventionelle Röntgendiagnostik steht dabei am Beginn der apparativen Diagnostik. Als Faustregel kann man sagen, dass Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises vom Radiologen ähnlich gesehen werden wie vom Rheumatologen, nur aus einer anderen Perspektive. Anders ausgedrückt: Klinisch eindeutige Erscheinungsbilder sind meist auch mit radiologisch typischen Zeichen verbunden, diagnostische Problemfälle sind ebenfalls oft in beiden Fällen nicht einfach zu lösen. Vor allem mit der Schnittbilddiagnostik können aber vielfach anatomische Verteilungsmuster besser erfasst und die einzelnen Krankheitsbilder zu einem früheren Zeitpunkt kategorisiert werden. Die aktuelle Forschungstätigkeit konzentriert sich auf die Untersuchung der Vaskularisation und Perfusion entzündlicher Gelenkveränderungen. Durch die Applikation neuer Kontrastmittel für Sonographie und MRT sind in den kommenden Jahren wichtige Erkenntnisse zur lokalen Wirkung entzündungshemmender Medikamente zu erwarten. ó

Prof. Dr. Franz Kainberger, Ärzte Woche 38/2001

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