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Radiologie 29. März 2006

Schmerzdiagnostik im Knie

Schmerzen im Knie können unterschiedliche Erkrankungen des Gelenks zugrunde liegen. Nach der Anamnese ist die klinische Untersuchung unverändert der erste diagnostische Schritt. Oft sind diese jedoch nicht ausreichend, so dass sich Zuweiser im nächsten Schritt der bildgebenden Diagnostik bedienen.

In der Kniegelenksdiagnostik ist das Röntgenbild, in zwei Projektionen aufgenommen, seit bereits 100 Jahren eine wichtige diagnostische Bereicherung. Die Röntgenuntersuchung ist einfach, schnell, sehr gut verfügbar und nicht belastend. Das Röntgenbild erlaubt eine sehr gute Beurteilung der knöchernen Strukturen, daran haben auch moderne Schnittbildverfahren nichts geändert. Sowohl Knochenverletzungen als auch eine Gonarthrose lassen sich damit sehr gut beurteilen und graduieren, um die notwendigen therapeutischen Maßnahmen ein-zuleiten. Mit der exakten Darstellung der knöchernen Strukturen endet aber auch die Aussagekraft des Röntgenbildes. Viele andere Strukturen, z.B. jene der Weichteile, können nicht unterschieden oder beurteilt werden. Hier bietet die Magnetresonanztomographie (MRT) eine hervorragende Möglichkeit, die Schwachpunkte des Röntgenbildes in der bildgebenden Diagnostik von Knieschmerzen auszugleichen. Die MRT wird oft als methodischer Konkurrent des Röntgen gesehen. In Wirklichkeit dient sie aber der Komplettierung der bildgebenden Gelenksdiagnostik. Nach der rapiden technischen Entwicklung wird die MRT heute am häufigsten für drei Regionen verwendet: das Kniegelenk, die Wirbelsäule und das Gehirn.

Die Stärken der MRT im Knie

Wie kommt es, dass sich die MRT in der Kniegelenksdiagnostik dieser großen „Beliebtheit“ erfreut? Der Grund dafür liegt darin, dass viele bisher nicht bildgebend darstellbare Strukturen mit der MRT nicht nur sichtbar, sondern auch sehr gut beurteilbar gemacht werden können. Das Kniegelenk ist noch dazu groß genug, um eine gute Ortsauflösung zu erlauben. Welche Strukturen können nun mit der MRT sichtbar gemacht werden, die für die Einordnung des Knieschmerzes wichtig sind? Die Menisken, sowohl innen als auch außenseitig, können damit erstmals und vollständig visualisiert werden. Im Meniskus können bei Arbeit, Freizeit und besonders Sport verletzungs- und degenerationsbedingte Risse auftreten, die sich mittels MRT mit hoher Sicherheit darstellen lassen. Eine Einteilung hinsichtlich der Ausrichtung ist möglich, nämlich ob sich der Riss horizontal, vertikal oder radiär (senkrecht auf die Meniskusachse) ausrichtet.
Zusätzlich kann mit der MRT die Risslänge erfasst werden. Dies ist wichtig, da es bei einem längeren Riss eher zu einer Verlagerung (Einklemmung) kommt und mit einer Operation zu rechnen ist. Ob eine solche Verlagerung vorliegt, kann mit der MRT exakt beurteilt werden. Diese muss auch nicht immer die klassischen klinischen Zeichen wie Einklemmen und Gelenksblockierung bieten. In der Meniskusdiagnostik ist daher die MRT nicht mehr wegzudenken, da der Nachweis, die Graduierung und Dislokationsbeurteilung mit sehr hoher Aussagekraft möglich ist, wie viele Studien beweisen. Die Banddiagnostik ist eine weite Domäne der MRT. Vordere Kreuzband- und mediale Seitenbandverletzungen sind häufige klinische Fragestellungen. In der akuten Verletzungsphase ist das Kniegelenk manchmal wegen der ausgeprägten Schmerzen nur eingeschränkt beurteilbar oder akute Verletzungsbilder werden übergangen und der Patient präsentiert sich mit einem chronischen posttraumatischen Schmerz und Gangunsicherheit. Auch hier erlaubt die MRT eine direkte Darstellung der Kniegelenksbänder. Sie können mit hohem Kontrast zu den umgebenden Strukturen abgebildet, Risszeichen und -lokalisation und damit die Rissgraduierung sicher erfasst werden. Auch für diese sehr häufige Anwendung zeigen viele Studien die hohe methodische Aussagekraft der MRT.
Weitere Strukturen, die ebenfalls mit der MRT sehr gut beurteilt werden können, sind die Sehnen. Die Sehnendiagnostik ist primär eine Indikation für die Sonographie. Günstig für diese Methode ist die oberflächliche Lage von Sehnen und die sonographisch gut beurteilbare Binnenstruktur. Dennoch können „ungelöste Fälle“ zurückbleiben beziehungsweise ist es möglich, dass die Beschwerden primär nicht auf ein Sehnenproblem hinweisen. Hier kann die MRT nicht nur die einzelne Sehne, sondern alle Sehnen des Kniegelenks inklusive Sehnenscheiden, Sehnenansatz und umgebende Weichteilstrukturen abbilden. Damit werden auch pathologische Zeichen wie Sehenverdickung, Sehnenscheidenerguss, Verbreiterung der Sehnenscheidenwand, partieller oder kompletter Riss sichtbar. Diese Zeichen ermöglichen eine Zuordnung der Sehnenerkrankung, wie Verletzung, Degeneration bei Überlastung oder Beteiligung im Rahmen einer chronischen Entzündung, z.B. rheumatoide Arthritis.

Struktur der Synovia sichtbar

Ebenfalls nur in der MRT vollständig sichtbar ist die Struktur der Synovia. Unterschiedliche pathologische Veränderungen können sehr kontrastreich zu einem Gelenkserguss erkannt werden. Im Kniegelenk existieren häufig Falten als Residuen embryonaler Strukturen. Diese können spontan oder bei sportlicher Belastung einklemmen, man spricht von einem Plicaimpingement. In der MRT ist dies als umschriebene Verbreiterung der Synovia zu erkennen. Seltenere synoviale Erkrankungen sind auf Entzündungen oder Tumore zurückzuführen. Bei der unklaren Monarthritis bietet die MRT eine gute Möglichkeit der Frühdiagnose. Seltene, gutartige Tumorerkrankungen der Synovia sind die pigmentierte villonoduläre Synovitis, die Chondromatose und das Lipoma aborescens, wo die MRT mit der Analyse der Morphologie und des Signalverhaltens zur entscheidenden Diagnose führt.

MRT beim Gelenksknorpel

Beim Gelenksknorpel können mittels MRT Breite, Binnenstruktur und Oberfläche beurteilt werden. Sehr gut darstellbar sind auch Knorpelverletzungen und eine Degeneration bei jüngeren Patienten, die Chondromalazie. Da für Erkrankungen des Gelenksknorpels viele neue Therapiemöglichkeiten, besonders auch chirurgische, zur Zeit erfolgreich untersucht werden, ist die MRT zunehmend gefragt. Eine weitere, jedoch seltene Indikation ist die Diagnose von Weichteiltumoren. Hier kann die MRT ihre volle Leistungsfähigkeit ausspielen. Möglich sind der Nachweis eines Tumors und die Abschätzung der Dignität in einem hohen Ausmaß. Eingeschränkt auf etwa 50 Prozent der Fälle ist die histologische Zuordnung. Geeignet ist die MRT als Methode des lokalen Stagings für die Operations- und Biopsieplanung sowie zur Nachsorge.
Gesamt gesehen erlaubt die MRT, alle diese Strukturen gleichzeitig, reproduzierbar und unabhängig vom Untersucher zu visualisieren und pathologische Veränderungen in vielen Fällen verlässlich nachzuweisen. Aber auch bei knöchernen Fragestellungen hat dieses Verfahren seine Stärken. Wie ist das im Vergleich zum Röntgen möglich? Dies wird dadurch verständlich, dass die MRT als erste bildgebende Methode das Knochenmark sichtbar machen kann. Bei einigen Knochenerkrankungen kommt es zu gleichzeitigen Veränderungen im Knochenmark. Da diese im Röntgen nicht sichtbar sind, wird die MRT zur Beurteilung genutzt. Dies trifft bei unterschiedlichen Knochenerkrankungen zu. Methode der Wahl zur Frühdiagnose ist die MRT bei vaskulär ischämischen Knochenerkrankungen, der Osteonekrose, dem Knocheninfarkt und der Osteochondritis dissecans. Auch zum frühen Nachweis von Stressfrakturen ist sie Methode der Wahl. In der klassischen Traumatologie können entweder geringgradige und völlig unverschobene Knochenverletzungen dem Röntgen entgehen, jedoch mit der MRT empfindlich nachgewiesen werden. Aus diesem Potenzial, viele Strukturen und Krankheiten des schmerzhaften Kniegelenks nachzuweisen, erklärt sich die Beliebtheit der MRT in diesem Bereich. Eindeutig im diagnostischen Algorithmus ist jedoch, dass am Anfang die klinische Untersuchung steht, der eine Röntgenbefundung folgt. Erst wenn danach diagnostische Fragen offen bleiben und/oder eine Operation geplant ist, ist eine MRT des Kniegelenks sinnvoll indiziert.

Prof. Dr. Martin J. Breitenseher, Ärzte Woche 38/2001

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