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Radiologie 29. März 2006

Der „Pin-Point“ zeigt, der Radiologe sticht

Was in früheren Zeiten eine Domäne der Chirurgie darstellte, liegt nun endgültig in den Händen interventioneller Radiologen: Minimal invasive Eingriffe an der Wirbelsäule, die neben der diagnostischen Abklärung tumoröser Geschehen auch therapeutisch in der Schmerzbekämpfung zur Anwendung gelangen.

NETWORK RADIOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Andreas Herneth, Univ.-Klinik für Radiodiagnostik am AKH-Wien, über die zunehmende Bedeutung radiologisch-interventioneller Eingriffe an der Wirbelsäule.

Welche Hauptindikationen gibt es für radiodiagnostische Wirbelsäuleninterventionen?
Herneth: Radiologische Interventionen im Bereich der Wirbelsäule werden vor allem aus diagnostischen Gründen durchgeführt. An erster Stelle steht sicher die Diagnose tumoröser Erkrankungen. Aber auch die Identifikation von Entzündungsprozessen, wie die wieder häufiger anzutreffende tuberkulöse Spondylodiszitis, gelten als klassische Indikation. In zunehmendem Maße führen wir auch therapeutische Eingriffe durch.

Was ist bei den Interventionen zu beachten?
Herneth: Die Kunst bei Techniken, die im Bereich der Wirbelsäule angewandt werden, basiert auf der genauen Kenntnis der komplexen Anatomie. Vor allem gilt hier „nihil nocere“, da die Möglichkeit einer Rückenmarksverletzung oder einer Nervenschädigung gegeben ist. Zudem befinden sich vitale Strukturen, wie etwa die Aorta, in unmittelbarer Nähe. Auch die enge anatomische Beziehung zur Lunge muss beachtet werden. Wir sollten vor allem alles vermeiden, was die stabilisierende Funktion der Wirbelsäule beeinträchtigen könnte. Eine besondere Herausforderung an den Radiologen stellt der Zugangsweg an schwer erreichbaren Strukturen, z.B. die dreidimensional angeordneten kleinen Wirbelgelenke oder die Lage der Neuroforamina, dar. Hierbei ist oft viel Erfahrung des Untersuchers erforderlich.

Welche Diagnosen können durch die Eingriffe vorwiegend gestellt werden?
Herneth: Die größte Gruppe der diagnostischen Interventionen stellt sicherlich die Abklärung von Raumforderungen unklarer Dignität dar. Die Differenzialdiagnose zwischen einem primären Tumor an der Wirbelsäule und einer Metastase bei unbekanntem Primum ist aufgrund der unterschiedlichen Therapien von großer Bedeutung. Neben der Bildgebung benötigt man in diesen Fällen auch bioptisches Material. Sehr lange galt die chirurgisch offene Biopsie als einzige Möglichkeit, um an Gewebeproben zu kommen. Mit den heutigen minimal-invasiven Techniken, die die Radiologie anbieten kann, sind diese Eingriffe mittlerweile auch ambulant möglich. Die derzeitige Erfolgsrate liegt gesamt gesehen bei über 95 Prozent. Etwa 250 Eingriffe pro Jahr werden an unserer Abteilung durchgeführt.

Was sind die Vorteile dieser Technik?
Herneth: Zum einen ist die Komplikationsrate durch die minimale Invasivität eines derartigen Eingriffes weitaus geringer. Auch die sekundären Komplikationen, die sich durch eine verlängerte Liegedauer oder einen stationären Aufenthalt ergeben können, fallen weg, und man hat weder mit Hospitalisierungskeimen noch mit thrombotischen Problemen zu kämpfen. So sind auch die Kosten entsprechend geringer. Vorteile für den Patienten sind, dass keine Narbe zurückbleibt und sich der Zeitaufwand bei dieser Intervention doch sehr in Grenzen hält.

Die Eingriffe werden aber erst seit kurzem in großem Stil durchgeführt ...
Herneth: Vor fünf bis zehn Jahren hatten wir eine zu große Anzahl falsch-negativer und -positiver Befunde bei den Interventionen. Die Spezifität lag unter 80 Prozent. Dies ist nicht zuletzt in der mangelnden Sicherheit, das bioptische Material tatsächlich aus dem Zielgebiet entnommen zu haben, erklärbar. Mittlerweile können diese Fehldiagnosen durch den Einsatz der Multi-Slice-CT (MSCT) mit entsprechend hoher Auflösung weitgehend ausgeschlossen werden. Zusätzlich entwickelte man zum exakten Eingriffsverlauf den „Pin-Point“. Das ist ein Laser, dessen Strahlenverlauf die Nadelprojektion simuliert. Die Genauigkeit ist so groß, dass man entlang des gebündelten Lichtstrahls auch schräg an vitalen Strukturen vorbeistechen kann.
Für anatomisch schwer zugängliche Bereiche, wie die Neuroforamina, subscapuläe Areale oder den Hals und entlang der Gefäß- und Nervenbündel, ist dieses Instrument sehr nützlich. Zudem eignet sich die „Pin-Point“-Einrichtung auch für Radiologen, die auf dem Gebiet der Wirbelsäuleninterventionen noch nicht so viel Erfahrung haben. So können wir durch die sichere Anwendung auch in der Ausbildung eine steile Lernkurve beobachten.

Seit wann ist der „Pin-Point“ in Verwendung?
Herneth: Wir arbeiten seit diesem Jahr mit einem 16-Zeiler-MSCT in Kombination mit einem „Pin-Point“ und loten dessen Möglichkeiten aus. Der Einsatz dieses Gerätes ermöglicht eine äußerst große örtliche Auflösung. Wir können Volumen in sehr dünnen Schichten von 0,75 bis 1,5 mm scannen. Daher kann die Untersuchung auch schneller, mit geringerer Strahlenbelastung und mittels „Pin-Point“ auch exakt geplant und durchgeführt werden. Bei allen diagnostischen Eingriffen muss eine gute Kooperation zwischen Orthopäden, Pathologen, Anästhesisten und Radiologen für die optimale Diagnose gewährleistet sein.

Wie gehen die Eingriffe in der Praxis vor sich?
Herneth: Die minimal-invasiven Eingriffe bedürfen einer exakten Planung. Eine ausreichende lokale Betäubung, die den Eingriff schmerzfrei gestaltet, muss selbstverständlich sein. Für einen bioptischen Eingriff wird in Koaxialtechnik eine Nadeldicke von 14 und 16 Gauge verwendet. Schließlich muss nach Einführen der Nadel eine CT-Kontrollsequenz gefahren werden, um zu sehen, ob man tatsächlich im Zielgebiet ist. Mit einer Biopsiepistole kann das Gewebe schließlich entnommen werden. Natürlich ist es schon im Vorfeld sinnvoll, den Eingriff auch mit der Pathologie abzusprechen, um die Menge des benötigten Gewebsmaterials und die Art der Konservierung zu wissen. Die Koaxialnadel kann bis zur Klärung der Frage, ob ausreichendes Material gewonnen wurde, vor Ort belassen werden, um eventuell Nachbiopsien zu entnehmen. Die Zusammenarbeit mit den Pathologen funktioniert in unserem Haus sehr gut.

Wie sieht es mit der Komplikationsrate aus?
Herneth: Sie ist generell stark rückläufig. Seit wir mit diesem System arbeiten, gibt es so gut wie keine Komplikationen, insbesondere solche, die zu einer Hospitalisierung geführt hätten. Daher ist diese Methode auch besonders zur Untersuchung von Kindern geeignet, da sie relativ strahlensparend ist, schmerzfrei abläuft, Komplikationen so gut wie nicht auftreten und nur eine kleine Narbe zurückbleibt. Mittlerweile können solche Eingriffe in vielen Schwerpunkt-Krankenhäusern in ganz Österreich durchgeführt werden.

Welchen Stellenwert hat die MRT für diese Anwendungsbereiche?
Herneth: Der Vorteil der MRT liegt in ihrem sehr guten Weichteilkontrast, der Nachteil in den höheren Kosten. Allein ein MR-taugliches Biopsiematerial zu verwenden, ist sehr teuer. Zudem kann bei der MRT durch Distorsionen die Genauigkeit um bis zu 5 mm abweichen – für Nervenwurzelblockaden ist dies ein zu großer Spielraum. Bei der CT-gestützten Punktion weiß der Untersucher hingegen immer exakt, wo er sich befindet. Allerdings ist die Gewebedifferenzierung schlechter, die Erkennung von nekrotischem oder entzündlichem Gewebe kann hier eine Schwierigkeit darstellen.

Welche therapeutischen Optionen sind durch Wirbelsäuleninterventionen möglich?
Herneth: Neben der Vertebroplastie oder der Neuroforamenblockade ist auch die Facettengelenksblockade eine therapeutische Möglichkeit. Sie wird zur Zeit vor allem durch Schmerztherapeuten angewendet. Eine Zeitlang wurden diese Eingriffe nur unter Röntgendurchleuchtung durchgeführt, was zwar im Lumbalbereich gut funktionierte, an der Halswirbelsäule jedoch nicht. Die Zukunft liegt in der Verwendung des Ultraschalls. Das Problem ist hier allerdings die Dokumentation und das Handling: eine Hand des Untersuchers muss den Schallkopf führen, die zweite Hand dient zur Manipulation. Auch das MSCT machte hier einen riesigen Sprung nach vorne, indem Gelenksöffnungen exakt angepeilt werden können. Mit der Option des „Pin- Point“ kann der Eingriff, auch wenn er nicht orthogonal in der Schnittebene durchgeführt wird, exakt vorausgeplant werden. Ein Vorteil der MSCT liegt darin, dass man mehrere Segmente in einer Sitzung therapieren kann.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 38/2001

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