zur Navigation zum Inhalt
 
Radiologie 30. Juni 2005

Rückenschmerzen und die Radiologie

Rund ein Drittel der 30-Jährigen hat bereits Probleme mit dem Rücken. Mit 40 sind schon vier Fünftel betroffen, mit 50 fast alle. "Trotz aufregender Entwicklungen in den bildgebenden Verfahren bleibt die Ursache für Rückenschmerzen häufig unklar", sagte Prof. Dr. Mark A. Davies, Universität Birmingham, auf dem Euro-pean Congress of Radiology in Wien. Daher stelle sich die Frage, ob Patienten von MR-Untersuchungen profitieren.

Auf einem State-of-the-Art-Symposium zum Thema "Low back pain: Evidence based medicine" berichtete Davies über seine eigenen Erfahrungen als Lumbago-Patient: "Aufgrund eines Bandscheibenvorfalls wurde ich beinahe operiert. Als die Schmerzen bereits vergangen waren, zeigte das MR-Bild nach wie vor einen Diskus-prolaps."

Bandscheibendegeneration

Im Rahmen des Symposiums beschäftigte sich zunächst Prof. Dr. A. Hadjipavlou, Orthopäde an der Universität von Iraklion, mit der Bandscheibendegeneration, die ja eine Vorbedingung für den Prolaps darstellt. Generell gebe es sehr viele Theorien über die Entstehung der Degeneration, so Hadjipavlou. Wichtig sei jedenfalls der Alterungsprozess der Bandscheibe, der bei Männern bereits in den Zwanzigern beginne, bei Frauen später. Fünfzigjährige weisen bereits zu 97 Prozent degenerative Veränderungen auf. "Wenn die Fissur das äußere Drittel des Anulus erreicht, treten in 70 Prozent der Fälle Schmerzen auf", so der Orthopäde.

Der Alterungsprozess geht mit der Depolymerisation von Polysacchariden und einer verminderten Flüssigkeitsaufnahme in den Nucleus pulposus einher. Die Bandscheibe kann daher mechanische Belastungen (Torsion, axiale Kompression, Vibration etc.) nicht mehr so gut "wegstecken". Für die Zukunft besteht Hoffnung, dass die Degeneration mittels Gentherapie bekämpft werden kann. Hadjipavlou vertritt die Auffassung, dass sich die zahlreichen Theorien vereinen lassen. Der Experte: "Beispielsweise führen Vibrationen zur Freisetzung von Substanz P und VIP. Da Substanz P in weiterer Folge die Bandscheiben schädigen kann, ist damit die Verbindung von Vibrations- und chemischer Theorie hergestellt."

Berufs- und Rallyefahrer

Vibrationen und Resonanzphänomene tragen ihren Teil dazu bei, dass Berufskraftfahrer häufig unter Bandscheibenproblemen leiden. Die Eigenfrequenz von Kraftfahrzeugen liegt bei 5 Hz, die der Lendenwirbelsäule bei 4 bis 6 Hz, erklärte der Orthopäde. In einer kanadischen Studie unterschieden sich die MR-Befunde von Rallye-fahrern allerdings nicht von denen einer (kleinen) Kontrollgruppe.

Bei der Diskusdegeneration dürften auch genetische Faktoren (COL9A2-Gen) eine Rolle spielen. "Die Bedeutung von Infektionen wird hingegen als gering angesehen", so Hadjipavlou. Darüber hinaus existieren auch Theorien, die Autoimmunvorgänge für die Degeneration der Zwischenwirbelscheiben (mit)verantwortlich machen. Hadjipavlou: "Auf jeden Fall handelt es sich bei der Degeneration um einen komplexen Vorgang, und die daran beteiligten Faktoren beeinflussen einander."

Sechs Wochen abwarten

Prof. Dr. I.W. McCall, Oswestry (Großbritannien), gab einen Überblick über die radiologische Diagnostik von Rückenschmerzen. "Die Muskulatur spielt bei Lumbago eine wichtige Rolle", so McCall, "generell bleibt die Pathomorphologie des Schmerzes aber häufig unklar." In den ersten sechs Wochen ist der Einsatz bildgebender Verfahren nicht angebracht, außer bei einem plötzlichen oder konstanten Schmerz, Fieber, erhöhter Blutsenkung, Patienten unter 20 und über 55 Jahren sowie bei speziellen Fällen, die schwierig zu "managen" sind. Ähnliche Empfehlungen finden sich auch in einer Richtlinie des Royal College of General Practitioners (www.rcgp.org. uk/rcgp/clinspec/guidelines/backpain). McCall: "Zu bedenken ist auch, dass negative (MR-)Befunde hilfreich sein können, um den Patienten zu beruhigen."

Nicht selten findet sich bei jungen Sportlern eine Spondylolyse. Diese kann mittels Szintigraphie, Reverse-Angle-CT oder MR gut dargestellt werden. Auch an Spondylitis ankylosans und Tumoren ist bei jüngeren Patienten zu denken. Bei älteren Pressionen können Rückenschmerzen etwa durch Wirbelkörpereinbrüche, Metastasen und Infektionen verursacht sein. Zum Nachweis der Veränderungen wird die MR eingesetzt. Metastasen und Infektionen sind allerdings seltene Ursachen für Rückenschmerzen.

High Intensity Zones in der MR

"High Intensity Zones" des Anulus fibrosus in der MR stehen für Risse bzw. Granulationsgewebe und dürften bei Kreuzschmerz-Patienten eine gewisse Aussagekraft besitzen. Bei einer Injektion in den betreffenden Diskus kann der Schmerz häufig reproduziert werden (hoher "positive predictive value"). Die Sensitivität ist freilich gering. Ähnliches gilt für Veränderungen im Bereich der Endplatte (Modic) und der Facettengelenke. "Chronische Rückenschmerzen hängen eher mit den Bandscheiben als mit den Facettengelenken zusammen", so der Radiologe. Laut McCall führen MR-Untersuchungen dazu, dass mehr Patienten konservativ behandelt werden. "Beim Zusammenhang zwischen MR-Befund und lumbalen Rückenschmerzen sind aber noch sehr viele Fragen offen", erläuterte der Radiologe.

EBM gewinnt an Bedeutung

Wie Doz. Dr. Axel Stäbler, München, sagte, habe die evidenzbasierte Medizin in der Radiologie bisher nicht viel Aufmerksamkeit erfahren. Es existieren nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien, die sich beispielsweise mit der Frage beschäftigen, ob für die Patienten die Anwendung eines bestimmten diagnostischen Verfahrens im Vergleich zu einer Nicht-Anwendung einen Vorteil bringt. Immerhin erschien aber vor kurzem in der Zeitschrift "Radiology" ein Übersichtsartikel zum Thema "EBM". 
"Neben der technischen Effektivität (Efficacy) sind bei bildgebenden Verfahren unter anderem auch diagnostische Genauigkeit sowie Diagnostik-, Therapie- und Outcome-Effektivität gefordert", erklärte Stäbler. Leider existiert eine ziemliche Begriffsverwirrung: Sowohl "Efficacy" als auch "effectiveness" werden in der EBM-Literatur sehr unterschiedlich definiert und übersetzt.

Probleme der Definition

Auch beim Bandscheibenvorfall beginnen die Probleme bereits bei der Definition und Nomenklatur. Die American Scociety of Neuroradiology hat daher vor kurzem eine Nomenklatur für Diskopathien erarbeitet, die auch von der europäischen Gesellschaft unterstützt wird. Unter anderem werden die verschiedenen Stadien des Diskusprolapses definiert, wobei der Begriff "Prolaps" eigentlich nicht mehr als Standard anzusehen ist. Wichtig ist auch die Richtung des Bandscheibenvorfalls (medial, medio-lateral, lateral [foraminal], extraforaminal und anterior). "Mediale Herniationen sind oft asymptomatisch", so Stäbler. Weiters könne ein Prolaps mit erosiver intervertebraler Osteochondrose assoziiert sein. Im Allgemeinen sollte der Organismus in der Lage sein, mit einer Diskushernie fertig zu werden, sagte der Radiologe weiters. MR und CT gelten im Lumbalbereich als gleichwertig, die Multidetektor-CT erlaube eine sehr genaue Charakterisierung der Hernie. 

Stäbler abschließend: "Generell sollten immer die Probleme des Patienten im Mittelpunkt stehen. Heute können wir in der radiologischen Untersuchung viele Auffälligkeiten finden, aber nur die Befunde, die mit den Beschwerden des Patienten korrelieren, sind von Bedeutung." Operative Behandlungen sollten nur in Notfällen durchgeführt werden, ergänzte Hadjipavlou. Auch die Zeitschrift "Der Schmerz" widmete vor kurzem den Rückenschmerzen ein eigenes Heft (6/2001). Prof. Dr. Jan Hildebrandt, Schmerzexperte an der Universität Göttingen, fasste darin zusammen: "Der Verlauf von akuten Rückenschmerzen bei arbeitenden Patienten ist am besten, wenn den Betroffenen zu Beginn der Schmerzepisode gesagt wird, dass nichts Ernsthaftes vorliegt und die normale Aktivität beibehalten werden soll. Wie die Erfahrung zeigt, halten manche Patienten es aber für inakzeptabel, dass ÄrztInnen keine genaue Diagnose stellen können und Aktivität als Therapie empfehlen. Unglücklicherweise haben wir den Umgang mit dieser Problematik in unserer Ausbildung nicht gelernt."

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben