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Radiologie 25. Oktober 2013

Neuroradiologie als Therapie

Größter Neuroradiologen-Kongress Europas tagte in Köln.

Neuroradiologen sind längst nicht mehr ausschließlich Diagnostiker, die Krankheiten des Zentralnervensystems mittels Bildgebung beurteilen. Zunehmend sind sie heute Therapeuten, wie die 48. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie dieses Jahr in Kooperation mit der Österreichischen Gesellschaft für Neuroradiologie aufzeigte.

Ein Beispiel für die therapeutische Anwendung der Neuroradiologie ist die Neurothrombektomie nach Schlaganfall. Wie diese funktioniert und wann sie der medikamentösen Therapie überlegen ist, erläuterte Prof. Dr. Thomas Liebig, Leiter der Abteilung für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Köln im Rahmen eines Pressegesprächs.

Der ischämische Schlaganfall ist weltweit die dritthäufigste Todesursache, die häufigste Ursache von Langzeitpflegebedürftigkeit und tritt oft ohne jede Vorankündigung auf. Ursache ist in der Regel der plötzliche Verschluss einer Hirnarterie durch einen Thrombus. Das resultierende klinische Defizit hängt vom betroffenen Hirnareal, vom Ausmaß der Durchblutungsminderung und vom Zeitpunkt der Wiedereröffnung des betroffenen Gefäßes nach dem Ereignis ab.

Die Wiedereröffnung erfolgt in vielen Fällen mit der intravenösen medikamentösen Thrombolyse, allerdings ist deren Anwendung auf einen Zeitraum bis viereinhalb Stunden nach Beginn der Symptomatik begrenzt. Einige Patienten, beispielsweise kurz nach einer Operation, können ebenfalls keine Thrombolyse erhalten. Darüber hinaus ist die Wirksamkeit bei großen Gefäßverschlüssen (15 bis 20 Prozent), begrenzt. Um die Chancen dieser Patienten zu verbessern, wurde daher in den letzten Jahren eine Reihe endovaskulärer katheterbasierter Verfahren – unter anderem die lokale Thrombolyse, verschiedene Aspirationstechniken und letztlich die mechanische Thrombektomie – entwickelt und erprobt.

Durch einen arteriellen Zugang beispielsweise in der Leiste wird dabei ein Katheter bis in die Halsgefäße eingeführt. Über diesen werden unter Durchleuchtungskontrolle Mikrokatheter und Mikroführungsdraht bis zum Gefäßverschluss vorgeführt, dort wird dann ein System zur mechanischen Entfernung des Thrombus freigesetzt und unter erneuter Durchleuchtungskontrolle in einen Aspirationskatheter oder einen Ballon-Verschlusskatheter zurückgezogen. Mit den aktuell verfügbaren Systemen gelingt auf diese Weise in wenigstens acht von zehn Fällen die Rekanalisation in der ersten oder zweiten Passage.

Auch wenn aktuell noch keine vergleichenden Studien zum Nachweis einer besseren klinischen Wirksamkeit der endovaskulären Schlaganfallbehandlung vorliegen, besteht aufgrund zahlreicher monozentrischer Serien und Erkenntnissen zur eingeschränkten Wirksamkeit der Thrombolyse bei hoher Thrombuslast weitgehender Konsens darüber, dass Patienten mit langstreckigen Verschlüssen eher von einer mechanischen Thrombektomie als von der medikamentösen Lyse allein profitieren werden.

Es gibt darüber hinaus jedoch auch Indizien dafür, dass beide Therapieformen synergistisch wirken können, weshalb sich die Überbrückung der Zeit zwischen Aufnahme und Thrombektomie mit der intravenösen Lyse in der Mehrzahl aktiver Zentren als derzeitiger Standard etabliert hat. „Es sind jedoch weitere groß angelegte Studien, die derzeit auch schon anlaufen, notwendig, um zu definieren, wie das vielversprechende Verfahren zum größtmöglichen Nutzen des Patienten angewandt werden sollte“, so Liebig.

Etwa jede zehnte Epilepsie durch Operation heilbar

„Im Unterschied zu vielen chronischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems ist es für einen Teil der Epilepsie-Erkrankungen möglich, eine definitive Heilung durch eine Epilepsie-chirurgische Operation zu erreichen. Voraussetzungen sind fokale Krankheitsherde, die ohne Funktionseinschränkung für den Patienten operiert werden können“, erörterte Prof. Dr. Horst Urbach, Ärztlicher Direktor der Klinik für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Freiburg. In aller Regel ist das Hirngewebe an diesen Stellen, umschrieben verändert, das heißt, es liegt eine im MRT erkennbare epileptogene Läsion vor. Diese sind häufig klein und verändern sich im Laufe des Lebens nicht. Ein typisches Beispiel sind kleine, schon im Mutterleib entstandene kortikale Dysplasien, die in den letzten Jahren dank der Weiterentwicklung der MRT zunehmend erkannt werden. Allerdings gibt es auch genetisch bedingte Epilepsie-Syndrome, denen keine epileptogenen Läsionen zugrunde liegen.

„Es überrascht daher nicht, wenn epileptogene Läsionen übersehen werden. Ob diese entdeckt werden, hängt deshalb oft davon ab, welche Untersuchungstechniken verwendet werden und wie erfahren der Diagnostiker ist,“ betonte Urbach. Erweiterte bildgebende Techniken, etwa die computerisierte Nachbearbeitung von Kernspin(MRT)-Aufnahmen können die Diagnostik verbessern. Beim „MRT postprocessing“ vergleicht eine Software die Hirnrinde der Patienten mit Normwerten. Kleinste Unterschiede in der Dicke, ungewöhnliche Ausdehnungen oder abweichende Schattierungen, die für das bloße Auge nicht sichtbar sind, werden dabei erkannt. In eine Studie der Universität Bonn an 91 Patienten zeigte sich, dass Neuroradiologen mithilfe des Verfahrens 98 Prozent der Läsionen entdecken konnten. Bei Standard-MRT-Untersuchungen wurden, je nach Läsionstyp, teilweise nur 65 Prozent der Fehlbildungen erkannt.

„Die MRT-Untersuchung von Epilepsiepatienten sollte deshalb stets in speziellen Zentren stattfinden, die mit den Techniken der bildgebenden Epilepsie-Diagnostik erfahren sind“, forderte der Experte. „Es ist wichtig, die Patienten, die von einer Operation profitieren könnten, frühzeitig zu identifizieren. Mit der Heilung der Epilepsie steigt sowohl die Lebensqualität als auch die sozialen Chancen und sinkt das Verletzungs- und Todesrisiko durch Anfälle“, so Urbach.

MS durch frühes Eingreifen besser behandelbar

Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung im jungen Erwachsenenalter. Mittels Bildgebung ist es heute möglich, die Erkrankung bereits im Frühstadium zu erkennen und frühzeitig zu behandeln. Wie dies auch die Prognose für die Betroffenen verbessert und diese vor den Folgen der Krankheit schützt, erläuterte Prof. Dr. Arnd Dörfler, Kongresspräsident der neuroRAD 2013 und Leiter der Abteilung für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Erlangen.

Bei der überwiegenden Anzahl der Patienten mit MS liegt eine schubförmige Verlaufsform vor. Dabei entstehen in Gehirn und Rückenmark multiple entzündliche Entmarkungsherde. Es gibt jedoch keine speziell nur für MS charakteristische Symptome, weshalb sie auch als „Krankheit der 1000 Gesichter“ bezeichnet wird. Krankheitszeichen wie Empfindungsstörungen, Einschränkungen der Sehkraft und Lähmungserscheinungen der Muskulatur können zusammengenommen auf eine MS hinweisen.

Typisch für die Erkrankung ist die zeitliche und örtliche Streuung (Dissemination) der Entzündungsherde, die im gesamten ZNS auftreten und damit fast jedes neurologische Symptom verursachen können. Entscheidend für die Diagnose ist der Nachweis dieser Dissemination der Läsionen. Die MRT stellt dabei die wichtigste und sensitivste Bildgebungsmethode dar. Aufgrund des hohen Weichteilkontrastes und der fehlenden Röntgenbelastung ist sie nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in der Therapiekontrolle der MS nicht mehr wegzudenken.

Die Krankheit ist bislang nicht heilbar, jedoch kann der Verlauf oft günstig beeinflusst werden. Ziel aller therapeutischen Maßnahmen ist es daher, die Unabhängigkeit des Patienten im Alltag und die beste erreichbare Lebensqualität zu gewährleisten. Die Auswahl der Therapiemöglichkeiten hat in den letzten zehn Jahren beachtlich zugenommen. Voraussetzung einer effizienten Therapie ist allerdings die möglichst frühzeitige und zuverlässige Diagnose der Erkrankung. Gerade zu Krankheitsbeginn ist die MRT als gezielte Zusatzdiagnostik ein außerordentlich sensitives Verfahren, das bei bis zu 70 Prozent der Patienten mit erstem Schub für eine MS charakteristische, klinisch häufig „stumme“ Läsionen zeigen und damit auf ein erhöhtes Risiko einer definitiven MS hinweisen kann. Neben dem diagnostischen Informationsgewinn ermöglicht die MRT damit auch schon zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung wertvolle prognostische Informationen. Denn der Nachweis einer erheblichen „Läsionslast“ schon zu Beginn der Erkrankung erhöht die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Akkumulation von Läsionen, der frühen Konversion zur klinisch definitiven MS und der Progression der klinischen Behinderung in den nächsten fünf bis 15 Jahren.

Der zunehmende Einsatz der MRT hat aber auch einen Zuwachs an Zufallsbefunden mit sich gebracht. So kommt es vor, dass dem Neurologen bislang asymptomatische „Patienten“ vorgestellt werden, deren Schädel-MRT Veränderungen aufweist, die durchaus mit einer MS vereinbar sind. Die aktuellen Studien lassen darauf schließen, dass diese stummen, aber radiologisch sichtbaren Veränderungen als mögliches Vorstadium einer MS einzustufen sind und mit gewisser Wahrscheinlichkeit bald ein erster klinischer Schub zu erwarten ist. Dementsprechend ist es wichtig, die Patienten aufzuklären und je nach Präferenz ein Konzept für die weitere Behandlung abzusprechen und festzulegen.

Quelle: Pressekonferenz im Rahmen der neuroRAD, 48. Jahrestagung der DGNR in Kooperation mit der ÖGNR, 10. Oktober 2013, Köln

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