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Die Auswertungen erfolgen in verschiedenen Labors europaweit, wo biochemische Daten und verschiedene Parameter mituntersucht wurden. Walter Hruby
Photo: Kienast

Ein einzelner Test reicht nicht, man braucht die Kombination aus verschiedenen Untersuchungen. Wolfgang Krampla

 
Radiologie 12. Juni 2012

„Je mehr ich weiß, desto aussagekräftiger wird das Ergebnis.“

Kein handfester Prognosemarker für Alzheimer-Demenz, aber aufschlussreiche Korrelationen

Mit der Vienna-Transdanube-Aging = VITA–Studie leistete man in Wien Pionierarbeit in Sachen Erfassung der Inzidenz und der Risikofaktoren des Morbus Alzheimer. Beginnend mit dem Jahr 2000 wurden alle damals 75-jährigen des 21. und 22. Bezirks in Wien eingeladen, ihren kognitiven Status überprüfen und dann etwa zehn Jahre nachverfolgen zu lassen. Die Menge der gesammelten Daten erlaubt auch nachträglich unterschiedliche Untersuchungen und Korrelationen aufzustellen. Allerdings: DEN Risikofaktor konnte man in der Studie ebenso wenig ermitteln wie DEN handfesten Prognosemarker. Dennoch ermöglichten die Ergebnisse der VITA-Studie aufschlussreiche Rückschlüsse und man fand unerwartete Häufigkeiten. Durchgeführt vom Ludwig Boltzmann Institut für Altersforschung, das im Donauspital SMZ-Ost Wien angesiedelt ist, beleuchtet Doz. Wolfgang Krampla gemeinsam mit Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby, die bildgebende Seite der Studie.

Welche Bedeutung hat die VITA-Studie für die Diagnose und das Management von Patienten mit Alzheimer Demenz?

Krampla: Das Studienziel der etwas mehr als zehn Jahre gelaufenen VITA-Studie war, Alzheimer möglichst früh erkennen zu können. Eingeladen wurden im Jahr 2000 alle damals 75-jährigen Bewohner des 21. und 22. Bezirks, bei denen verschiedenste Laboruntersuchungen, kognitive Tests und auch eine MRT durchgeführt wurde. Im Anschluss wurden diese Probanden über zehn Jahre nachkontrolliert, um zu sehen wie sich ihr kognitiver Zustand entwickelte, ob sie eine Demenz entwickelten und wenn ja, ob sich diese in den Ausgangsuntersuchungen von den anderen Probanden unterschieden haben.

Derzeit stehen uns für die therapeutische Intervention bei Alzheimer Demenz medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die zwar den Abbauprozess nicht umkehren, die Demenz allerdings vorübergehend verlangsamen können. Das funktioniert allerdings nur eine paar Jahre lang. Daher ist das Medikament nicht geeignet, es allen Menschen präventiv zu geben, damit sie nicht dement werden. Menschen, die noch nicht davon betroffen sind, profitieren davon nicht und verbauen sich wahrscheinlich später die Möglichkeit, dieses Medikament einzusetzen, denn es verliert irgendwann die Wirkung. Die verschiedenen Präparate sind alle relativ ähnlich und verlangsamen vorübergehend die Demenz. Das heißt, je früher man erkennt, dass jemand eine Alzheimer-Demenz entwickelt, desto effektiver ist die Therapie und man kann dem Patienten dieses kognitive Niveau noch ein paar Jahre erhalten. Der ganz große Durchbruch ist leider nicht gelungen. Wir hatten gehofft, dass wir einen Marker finden, an dem man erkennen kann, ob der Patient mit großer Wahrscheinlichkeit diese Erkrankung entwickeln wird. Ein einzelner Test reicht nicht, man braucht die Kombination aus verschiedenen Untersuchungen. Es gibt gewisse Konstellationen von Laborbefunden und kognitiven Tests, die schon relativ früh darauf hinweisen, wobei die MRT einen wesentlichen Beitrag leistet. Aber allein genügt auch die MRT nicht. Statistisch im Durchschnitt gesehen gibt es gewisse Zeichen: So korreliert die Atrophie des mesialen Temporallappens relativ gut mit der Erkrankung, für den Einzelfall genügt dieser Befund nicht, um festzustellen wie groß die persönliche Wahrscheinlichkeit ist, eine Alzheimer Erkrankung zu erleiden. Einer unserer Studenten hat seine Doktorarbeit zu diesem Thema geschrieben, die allerdings noch nicht ganz abgeschlossen ist, und verschiedene Atrophie-Indices - publizierte und von uns selbst entwickelte - auf ihre Anwendbarkeit evaluiert. Dabei zeigte sich, dass manche Messwerte, die nichts zusätzlich kosten, wenn man die MRT hat und weiß, wo man hinschauen muss, wesentlich aussagekräftiger sind als andere, die heute gängig sind. Auch damit sind wir weit davon entfernt, die Voraussage mit einer 100 prozentigen Sicherheit zu geben, aber dafür, dass es nichts zusätzlich kostet und die Patienten nicht zusätzlich belastet werden, weil man kein Kontrastmittel braucht, ist das eine interessante Sache. Je mehr ich weiß, desto aussagekräftiger wird das Ergebnis.

Die Erwartungen, die man vor zehn bis zwölf Jahren an die Spektroskopie gestellt hatte, die aufgrund gewisser Stoffwechselabbauprodukte im Gehirn, den Durchbruch in der Vorhersage bringen sollte, sind leider nicht erfüllt worden. Das ist zu unspezifisch. Wir sind jedoch heute bei der Erkenntnis angelangt, dass es nicht so wichtig ist, sagen zu können, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, in drei Jahren dement zu sein, als zu erkennen, dass es sich um eine Demenz vom Alzheimer Typ handelt. Wenn also jemand auffällig wird oder es selbst bemerkt, ist es sehr wohl sinnvoll zu klären, ob die Ursache eher vaskulär durch viele Schlaganfälle oder durch eine Mikroangipoathie bedingt ist, oder ob es in Richtung Alzheimer geht, weil die Therapieansätze unterschiedlich sind.

 

Welchen Stellenwert hat die VITA-Studie für die Depression im Zusammenhang mit Demenz gefunden?

Krampla: Demenz und Depression sind ziemlich eng miteinander verknüpft. Die Depression ist sicher unterschätzt und unterdiagnostiziert und muss natürlich getrennt behandelt werden. Dazu haben unsere psychiatrischen Kollegen ganz genaue Daten, wie häufig bei den dementen oder pseudodementen Pateinten eine Depression ganz wesentlich beteiligt ist. Grob geschätzt, finden sich bei den sogenannten Dementen sicher ein Fünftel, wo eine Depression zugrunde liegt. Wenn jemand kognitive Abbauprozesse zeigt, stellt die MRT absolut eine der Basisuntersuchungen dar, um sagen zu können, in welche Richtung die Ursache zu suchen ist. Die Darstellung der amyloiden Plaques korreliert erstaunlich schlecht auch mit dem Schweregrad der Erkrankung. Das ist also kein guter Prognosefaktor. Wir haben allerdings auch festgestellt, dass die sogenannten vaskulären Veränderungen im Gehirn ganz schlecht mit den vaskulären Risikofaktoren korrelieren.

Eine andere Doktorarbeit, die eine unserer Studentinnen dazu geschrieben hat, schlüsselt diese vaskulären Veränderungen nach Gehirnregionen auf und bringt sie in Verbindung mit den klassischen Risikofaktoren, wie Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie etc. Dabei stellte sie fest, dass die Übereinstimmung viel geringer ist, als man annahm. Diese klassischen vaskulären Defekte waren in unserer Studie nicht nur vaskulär erklärbar und man weiß, dass diese Veränderungen im Lauf der Zeit zunehmen. Bei einem 40jährigen liegt fast immer eine Art der Mikroangiopathie zugrunde, bei einem 80jährigen stimmt das nicht so. Unsere Probanden sind alle gleich alt, so konnten wir das Alter als Variable völlig eliminieren. Wenn nun die Theorie stimmt, dass diese Veränderungen durch die klassischen Gefäßrisikofaktoren bedingt sind, dann müssten Hypertoniker, Diabetiker, Patienten mit hohem Cholesterin und ähnlichem eine größere Häufigkeit derartiger Veränderungen im Gehirn aufweisen, als die anderen. Das stimmt aber nur ganz grob und nicht für alle Hirnregionen gleich. Diese Doktorarbeit zeigte sehr eindrucksvoll, dass der Zusammenhang bei manchen Regionen ganz gut stimmt, bei anderen nicht und die „vaskulären“ Defekte sind offenbar nicht alle wirklich vaskulär bedingt. Dafür haben wir noch keine Erklärung. Wir haben nichts gefunden, das man eindeutig als Ursache bestimmen könnte. Wir können nur mit ziemlich großer Wahrscheinlichkeit sagen: Es kommt sicher nicht nur von den klassischen Risikofaktoren. Was die Hypertonie betrifft, haben wir sogar festgestellt, dass Patienten, die regelmäßig ihre antihypertensive Therapie einnehmen, bezüglich der sogenannten vaskulären Veränderungen sogar in einem schlechteren Zustand sind als unbehandelte Hypertoniker. In welcher Richtung dieser Zusammenhang liegt, ist jedoch unklar und es lässt verschiedene Interpretationen offen. Es wäre möglich, dass jene Personen, die viele Medikamente für die Hypertonie nehmen, eine besonders schwere Hypertonie und deswegen mehr Veränderungen aufweisen. Aber auch die Interpretation, dass die alten Menschen den höheren Blutdruck vielleicht brauchen, damit die Gehirndurchblutung aufrecht bleibt, ist nicht gänzlich von der Hand zu weisen. Wenn der Blutdruck also zu sehr abgesenkt wird, wäre es vielleicht vorstellbar, dass kleine Hirnabschnitte nicht mehr ausreichend durchblutet werden. Dazu reicht die Datenlage derzeit nicht aus, aber das ist sicher ein Untersuchungsfeld für künftige groß angelegte Untersuchungen, ob diese drastische Blutdrucksenkung im Alter etwas bringt.

 

Hruby: Ist es so, dass Spiele wie beispielsweise Bridge, die ja eine hohe Konzentration erfordern, eine Prävention darstellen könnten?

Krampla: Absolut. Das weiß man sicher, aber nicht nur durch unsere Studie. Auch wir konnten jedenfalls zeigen: Menschen, die in der Jugend und im Erwachsenenalter geistig aktive Tätigkeiten ausgeübt haben, egal ob beruflich oder als Hobby, bauen langsamer ab und sie bauen natürlich von einem wesentlich höheren Niveau ab, wenn sie abbauen. Das heißt, sie bleiben viel länger für alltägliche Tätigkeiten einsatzfähig. Sie sind aber auch nicht geschützt. Es gibt Menschen, die extrem anspruchsvolle Tätigkeiten erbracht haben und dennoch erkranken. So wie auch bei vielen Krebserkrankungen gibt es familiäre Häufungen, aber es lässt sich keine Prognose treffen und wie die erblichen Zusammenhänge tatsächlich sind und ob sie überhaupt vorhanden sind, weiß man nicht. Es gibt auch Überlegungen, ob familiäre Häufungen doch nicht genetisch bedingt sind, sondern mit den Lebensgewohnheiten der Familie etwas zu tun haben. Dazu gibt es noch viele offene Fragen. Die VITA-Studie ist abgeschlossen, aber die Auswertungen sind es noch nicht.

 

Hruby: Die Auswertungen erfolgen in verschiedenen Labors europaweit, wo biochemische Daten und verschiedene Parameter mituntersucht wurden, um vielleicht doch irgendwelche Hinweise aus der Lebensweise, den Ernährungsgewohnheiten oder dem Umgang mit bestimmten Materialien - wie Aluminium, Lösungsmittel, Medikamente, Inhaltsstoffe - zu bekommen.

 

Krampla: Solche „Verdachtsmomente“ ändern sich im Laufe der Zeit. Magnesium stand etwa im Verdacht Demenz zu verursachen. Heute führt fast jeder Sportler Magnesium zu und auch für verschiedenste kardiale Erkrankungen wird die Einnahme von Magnesium empfohlen. Vielleicht ändert sich das auch wieder. Für solche Entwicklungen ist die VITA-Studie ganz gut gerüstet, wenn neue Risikofaktoren vermutet werden. Blutproben und Harnproben wurden eingefroren, sodass man auch in einigen Jahren noch Vieles nachvollziehen kann. Auch aus den Datensätzen der MRT ist eine Evaluierung in gewissem Umfang noch möglich.

 

Gab es überraschende Ergebnisse?

Krampla: Wir stellten zum Beispiel fest, dass mehr als drei Prozent der 75-jährigen Wiener und Wienerinnen einen Hirntumor haben und davon nichts wissen. Dabei handelte es sich durchwegs um Meningeome, die physiologisch gutartig und langsam wachsend, aber mechanisch raumfordernd sind. Wir wussten nicht, was gefährlicher ist, die Krankheit oder die Therapie also die operative Entfernung. Eine Nachuntersuchung ergab, dass es zwischen fünf und 20 Jahre dauert, bis sich diese Tumoren in der Größe verdoppeln. Eine Therapieentscheidung lässt sich nicht verallgemeinern, sondern muss individuell getroffen werden, auch nach der Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor eine Druckschädigung am Gehirn verursachen kann. Die Häufigkeit dieser Befunde ist 200 mal höher als bei den Überlebenden der Atombombenabwürfe in Hiroshima und Nagasaki, allerdings mit dem Unterschied, dass es sich dort um symptomatische Patienten handelte, während wir asymptomatische gefunden haben. Die meisten Patienten, denen wir gesagt haben, dass sie einen Gehirntumor haben, fühlten sich nachher viel schlechter als vorher, weil sie es jetzt wussten – auch wenn sie keine Beschwerden hatten. Das ist das Problem, wenn man nach etwas sucht, was man nicht gut behandeln kann. Anders ist dies bei anderen Erkrankungen wie Brustkrebs oder Gebärmutterhalskrebs oder ähnlichen Dingen, die man sinnvoll behandeln kann und daher ist es sinnvoll danach zu suchen. Bei der Demenz vom Alzheimer Typ scheint ein Screening bei Menschen, die noch keine Symptomatik haben, nicht sinnvoll, da man für diesen Zeitpunkt der Erkrankung keinen Therapieansatz hat. Der Zeitpunkt, wo untersucht werden soll, ist, wenn man die ersten Vermutungen hat, denn da besteht die Möglichkeit einzugreifen und den Patienten ein paar Jahre lang in einem Zustand zu halten, wo die Lebensqualität eindeutig höher ist als ohne Behandlung.

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