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Photo: Siemens Medical Solutions, Forchheim, Germany
Abb. 1: Der Siemens Somoatom Definition Flash CT

Abb. 2: Flash-Spirale des Herzens, Darstellung der rechten Kranzarterie (*) in einer 3D Darstellung (VRT) (A) und einer Maximum Intensity Projection (MIP) (B) im Kurzachsenblick.

Abb. 3: Aortendissektion Typ B nach Stanford, Flash Spirale mit Darstellung als 3D Darstellung (A, B) und als Multiplanare Reformation (MPR) (C). Scandauer bei 3.4 Sekunden.

Abb (3): Autor

Abb. 4: Komplexe Herzfehlbildung bei einem zwei Tage alten Kind. VRT mit der Darstellung der Fehlmündung der Pulmonalarterien (A und B). In der koronaren MPR zeigt sich ein großer Ventrikel Septum Defekt und eine überreitende Aorta bei einer Pulmonalatresie. Die Untersuchung wurde mit 80 ml Iomeron 400 (Bracco) durchgeführt, Dosis 0.17 mSv.

Abb. (5): Autor

Abb. 5: Ein Dual Energy Datensatz mit den möglichen virtuellen Rekonstruktionen. Die 100 und 140 Kv Datensätze können isoliert betrachtet werden, können als Mischbild und als Optimum Contrast optimiert werden, außerdem kann man eine Virtual Non Contrast und ein Contrast Overlay erstellen.

Abb. 6: Patient mit einem metastasierenden Melanom und einem Tumorthrombus in der Vena Cava Inferior (*), coronare Rekonstruktion eines Contrast Overlay (A) und eines Optimum Contrast (B) Datensatztes. Der Pfeil zeigt die Kontrastmittelanreicherung des Tumorthrombus, nach distal kann der Appositionsthrombus differenziert werden.

Abb. 7: Patient mit Metastasen eines colorektalen Karzinoms; Axiale KM verstärkte Bilder, Bild A ist aus einem 140kV Datensatz, Bild B ist nach der Rekonstruktion die Optimal Contrast Datensatz.

Abb. 8: Im Lungengewebe kann der Perfusionsausfall (Pfeil) gesehen werden (A), in der koronaren Rekonstruktion (B) zeigt sich der Thrombus (*). Nachteilig ist, in konsolidierten Arealen (o) kann die Perfusion nicht bestimmt werden, hier ist eine Limitation der Methode zu erkennen.

Abb. 9: Patient mit einem Harnsäurestein (A), nach einem nicht kontrastierten Scan in Dual Energy errechnet die Software die Dichte und färbt einen Harnsäurestein rot ein. Nicht Harnsäuresteine werden blau eingefärbt (B).

 
Radiologie 29. Oktober 2010

Dual Source, Dual Energy, Dual Diagnosis

Sinnvolle Applikationen der neuesten Technologie

Die Dual Source Computer Tomographie vereint zwei Röntgenröhren in einem Gerät. Durch den gleichzeitigen Einsatz von zwei Röhren an einem Patienten ergeben sich zwei Einsatzmöglichkeiten. Zum Einen können beide Röntgenröhren unterschiedliche Teile des Patienten untersuchen und die Daten dann zusammensetzen. So kann die Scangeschwindigkeit verdoppelt werden. Zum Anderen können beide Röhren den Patienten parallel mit zwei unterschiedlichen Energien scannen. Die dadurch entstehenden Bilder erlauben eine bessere Interpretation durch eine höhere Bildqualität und eine bessere Darstellung von Kontrastmittel.

Technische Neuerung

Die rasante Entwicklung der Multidetektor Computer Tomographie Geräte (MDCT) in den vergangenen Jahren stellt ein Beispiel für die Innovation in der Medizin dar. Ein Computer Tomographie Gerät besteht aus einer Röntgenröhre, die die Strahlung aussendet, und einem Detektorkranz (entspricht einer Zeile), der die Informationen sammelt und für die weitere Bildberechnung zu einem PC sendet. Um mehr Information auf einmal aufnehmen zu können, werden mehrere Zeilen von Detektoren aneinandergereiht. Nachdem der Schritt vom Einzeiler zum 4-Zeilen MDCT Jahrzehnte gedauert hat, hat die neue Mehrzeilen-Generation der Geräte den Sprung von 16 auf 64, 128, 256 ja sogar 600 Zeilen in den vergangenen Jahren geschafft. Dabei war das Ziel immer, die Geschwindigkeit der Geräte zu erhöhen, um etwaige Bewegungsartefakte von Organen zu minimieren. Besonders in der kardialen Bildgebung, also der Bildgebung von sich sehr schnell bewegenden Herzkranzarterien, liegt hier eine große Herausforderung für die Geräte. Eine Innovation, die die Firma Siemens in den vergangenen Jahren geschaffen hat, stellt das Dual Source CT dar. Bei diesem Gerät wird nicht wie bisher eine Röhre verwendet, sondern es kommt zur Integration von zwei Röntgenröhren in einem CT Gerät. Wenn man beide Röhren verwendet, um miteinander ein Volumen zu scannen, kann man die Untersuchungszeit der CT halbieren und die zeitliche Auflösung (d. h. die Geschwindigkeit bis ein Bild entsteht) sehr stark erhöhen. (Abb. 1)

Das besondere an diesem Gerät ist der geometrische Aufbau. Es hat eine Röhre außen und eine weitere Röhre innen, die zueinander in einem Winkel von 95 Grad stehen. Dabei lässt, aus geometrischen Gründen, die äußere Röhre der innen angebrachten nur ein Bilderfassungsfenster (FOV) von 34 Zentimetern. Das heißt ein Durchmesser von 34 Zentimetern kann mit beiden Röhren erfasst werden. Ist eine zu untersuchende Region größer, so werden die Ränder abgeschnitten. Will man also einen adipösen Patienten untersuchen, so kann man alternativ auch nur eine Röhre verwenden und den Scanner als herkömmlichen 64 Zeilen MDCT verwenden. In diesem Fall kann man das FOV auf die gewohnten 50 Zentimeter Durchmesser bringen (1). Für die Entstehung einer Schicht im CT sollte die Röhre einmal um den Patienten rotieren und dabei in einem Winkel von 360 Grad scannen, damit tastet man bei einem 64 Zeilen MDCT etwa 3,8 Zentimeter des Körpers ab. Eine Rotation dauert 330 Millisekunden. Wenn also zwei Röhren parallel arbeiten, tastet je eine Röhre 180 Grad ab und die Dauer, bis ein Bild entsteht, wird auf 185 Millisekunden halbiert. Das führt im Thorax und im Abdomen zu einer Scan-Geschwindigkeit von etwa 20 Zentimetern pro Sekunde. Für die Herzbildgebung, bei der das Untersuchungsgebiet eingeschränkter ist, kann auf Kosten der Bildqualität sogar von 360 Grad Bildaquisitionswinkel auf 180 Grad reduziert werden. Dadurch kann die zeitliche Auflösung noch einmal halbiert werden und eine Darstellung des gesamten Herzens wird in einem Schlag ermöglicht (2).

Vorteile durch Geschwindigkeit

Die Darstellung der sich schnell bewegenden Herzkranzgefäße stellt sicherlich eine der größten Herausforderungen der MDCT dar. Da sich die Koronarien innerhalb eines Herzzyklus zu unterschiedlichen Zeitpunkten bewegen, musste das Herz in einer, sich überlappenden Spirale während eines Herzzyklus mehrmals gescannt werden. Das Volumen des Herzens wird also in ein und derselben Untersuchung in einem Herzzyklus mehrmals gescannt, um aus dem gesamten Datensatz ein Bild zum Zeitpunkt der Systole und zum Zeitpunkt der Diastole zu errechnen. Bei Patienten mit einer stabilen Herzfrequenz konnten so alle Herzkranzgefäßsegmente bewegungsfrei dargestellt werden, bei Patienten mit einer hohen Herzfrequenz und/oder einer Arrhythmie gelang das oft nicht. Gerade das am schnellsten bewegte Segment der rechten Koronararterie konnte so oftmals nicht diagnostisch dargestellt werden, außerdem haben die verkalkten Koronararterienabschnitte bei bereits einer geringen Bewegung eine hohe Artefaktanfälligkeit (3). So ist die Koronare CT bisher oft mit einer hohen Strahlenbelastung einhergegangen und oft sind nicht alle Abschnitte der Koronararterien ausreichend beurteilbar dargestellt worden. Durch die höhere Geschwindigkeit des neuen Dual Source Scanners und die Verfügbarkeit von 128 parallelen Zeilen ist eine Abdeckung beinahe des ganzen Herzens möglich und die Bewegungsartefakte können gesenkt werden. Für die Patienten ergibt sich somit mit einer Herzspirale bei fast jeder Herzfrequenz und sogar bei Arrythmien ein noch diagnostizierbares Koronar-CT. Dennoch gilt für diese Patienten immer noch eine hohe Strahlenbelastung.

Durch mehrere Algorithmen wie das „Prospective Triggering“, eine Technik, bei der nicht das gesamte Volumen in allen Herzphasen, sondern nur in der wenig bewegten diastolischen Herzphase gescannt wird, kann man bei Patienten mit einer stabilen Frequenz die Strahlendosis deutlich senken. Diese Technik wurde bereits bei den Vorgänger-Geräten verwendet, jedoch ergeben sich durch die höhere Geschwindigkeit der Bildaquisition durch die neue Generation der Scanner stabilere und damit besser beurteilbare Bilder. Bei Patienten mit einer Herzfrequenz von unter 50 Schlägen pro Minute erlaubt der Scanner eine Flash Spirale. Beide Röhren werden hier parallel verwendet und scannen mit einer zeitlichen Auflösung von 83 Millisekunden pro Schicht. Somit kann das Herz gesamt ohne einen Bewegungsartefakt in einem Herzschlag abgebildet werden (Abb. 2). Durch die fehlende Überlappung und das nur einmalige Scannen des Herzens kann die Strahlendosis bei dieser Art des Scanvorgangs sogar bis unter ein Millisievert gesenkt werden, was einem Fünfzehntel eines herkömmlichen Herz CT entspricht (4, 5).

Ganzkörperscan und Bildgebung bei Kindern

Die Geschwindigkeit der neuen Technologie wird auch bei der Flash-Spirale der Aorta, einer Gesamtdarstellung der Brust und Bauchaorta angewendet. Hauptproblem bei der Diagnostik der Aortendissektion stellt die Ausdehnung des Dissekats in der Aortenwurzel und in die Herzkranzgefäße und nach distal in die Mesenterialgefäße und Nierenarterien dar. Die Aortenwurzel wird stark durch Bewegungsartefakte der Herzens beeinflusst und eine Darstellung ohne Bewegungsartefakte gelang bisher eigentlich nur bei gleichzeitiger EKG Triggerung. Da bei dieser, wie bereits oben erwähnt, nur in der Diastole Bilder akquiriert werden, vergrößert sich die Scandauer auf bis zu einer Minute. Dadurch musste dem Patienten mehr Kontrastmittel gegeben werden und die Atemanhaltephase war oft zu lange für die Patienten. Mit einer, bereits oben beschriebenen, Flash Spirale kann die Aorta im Gesamten in 3,5 Sekunden dargestellt werden und der Bereich der Aortenwurzel wird mit den proximalen Abgängen der Koronarien bewegungsfrei abgebildet (Abb. 3). Für den Patienten ergibt sich somit eine Verringerung der Kontrastmittelmenge von 150 auf etwa 100 Milliliter (6).

Besonders interessant ist dieser Geschwindigkeitsgewinn auch bei der Untersuchung von Kindern. Bei Patienten unter einem Alter von zwei Jahren sind Atemkommandos oft nicht möglich, die Lungenbasen sind somit aufgrund der Bewegungsartefakte mit den alten Scannern faktisch nicht oder nur selten beurteilbar. Außerdem ist die Dauer der Untersuchung länger, was die Gefahr für Bewegungsartefakte natürlich erhöht. Auch hier kann die Flash Spiral zu einer verbesserten Bildqualität und damit besseren Diagnostik führen. Bei einer Scanzeit für den Thorax von unter einer Sekunde erübrigt sich jedes Atemkommando und bei diesen Patienten können besonders schwierige anatomische Verhältnisse an den Thoraxorganen präoperativ so sehr leicht dargestellt werden (Abb. 4). Die Sedierung der jungen Patienten ist jedoch immer noch nötig, da die Kontrastmittelgabe ein unangenehmes Wärmegefühl verursacht, das für die Kinder oft mit einer heftigen Abwehrbewegung einhergeht. Durch die schnelle Untersuchung ist zumindest die Belastung der Sedierung geringer als vergleichsweise bei der Magnetresonanztomographie (7).

Perfusionsimaging

Durch die Möglichkeit, ein großes Volumen in kurzer Zeit abzutasten, hat auch im CT die funktionelle Bildgebung an Bedeutung gewonnen. Bei der funktionellen Bildgebung wird die Kontrastmittelanreicherung gemessen und für weiterführende Therapieentscheidungen herangezogen. Besonders sind hier die Bereiche der Herzbildgebung mit Stress-Imaging und die Gehirnperfusion zu erwähnen (8). Beim Stress-Imaging wird mit Adenosin eine Mehrbelastung des Herzmuskels hervorgerufen, durch die zeitliche Darstellung von Kontrastmittelaufnahme kann so ein schlecht durchblutetes Areal identifiziert werden und eine relevante Herzkranzgefäßstenose noch vor dem Auftreten eines Herzinfarktes entdeckt werden. Da diese Untersuchung sehr aufwändig ist und mit einer hohen Strahlenbelastung einhergeht, wird sie noch nicht in der klinischen Routine verwendet. Die Hirnperfusion ist eine bereits mit früheren Geräten eingesetzte Methode, um über das weitere Therapiemanagement des Patienten beispielsweise bei akuten Gefäßverschlüssen in der Karotisstrombahn zu entscheiden. Während bisher die Diagnostik in der Hirnperfusion auf ein Volumen von drei bis vier Zentimetern reduziert war, erlaubt die Schnelligkeit des Dual Source CT hier die Möglichkeit einer vollständigen Abdeckung des gesamten Gehirns und somit eine höhere diagnostische Genauigkeit. Natürlich sind diese Methoden mit einer sehr hohen Strahlenbelastung verbunden und werden daher nur in besonderen Fällen eingesetzt (9).

Dual Energy zur Bildoptimierung

Während in den bisher beschriebenen Verfahren das Untersuchungsvolumen mit zwei Röhren zusammen gescannt wird, kann ein und dasselbe Untersuchungsvolumen mit beiden Röhren getrennt voneinander mit zwei verschieden Energien untersucht werden. Hierbei wird bei der ersten Röhre eine Energie von 100kV und bei der zweiten Röhre eine Energie von 140 kV eingesetzt. Durch diesen Dual Energy Scan werden zwei Effekte miteinander kombiniert, nämlich optimalere Bilder zu erstellen und die Materalienkomposition des Gewebes zu bestimmen.

Der Niedrigenergie-Scan (100 kV) zeigt eine stärkere Absorption von Strahlung durch dichte Strukturen. Kontrastmittel und Iod werden heller dargestellt, jedoch zeigt das Bild ein größeres Bildrauschen. Der Hoch-Energie Scan (140 kV) zeigt bei niedrigem Bildrauschen einen geringeren Kontrast im Weichgewebe durch die verwendete, härtere Strahlung. Wenn man nun die Vorteile beider Scans durch eine Nachrekonstruktion und Überlagerung beider Sequenzen ausnützt, kann man zu einem optimierten Bild kommen. Diese Bilder sind also virtuell rekonstruierte optimierte Bilder, die ein Verhältnis von Niedrig-Energie und Hoch-Energie Scan von jeweils 50 Prozent haben. Jedoch kann das Verhältnis je nach Patientenphysiognomie frei verschoben werden und die Bilder können auch bei unterschiedlichen Mischverhältnissen betrachtet werden (10). Durch den Effekt eines besseren Kontrast-zu-Rauschen-Verhältnisses besteht die Hoffnung, Tumore in der CT des Abdomens besser darstellen zu können (Abb. 6). Besonders im Bereich des Pankreaskarzinoms, das generell sehr spät diagnostiziert wird, besteht somit die Hoffnung, Läsionen früher differenzieren zu können und eine noch genauere Aussage bezüglich der Resektabilität zu tätigen. Bisher gibt es hierzu noch keine publizierten Daten, jedoch werden die Dual Energy Bilder in der Literatur als deutlich besser beurteilbar eingestuft als die bisherigen Single Energy Bilder (11).

Eine weitere Anwendungsmöglichkeit ist die Darstellung von Lebermetastasen und Leberläsionen. Der höhere Kontrast und das niedrigere Bildrauschen sollen helfen, die Leberläsionen noch klarer identifizieren zu können und von etwaigen Zysten zu unterscheiden (Abb. 7). Außerdem besteht die Möglichkeit bei einzelnen Läsionen Fett nachzuweisen und damit den Verdacht eines hepatozellulären Adenoms oder Karzinoms zu erhärten. Aber auch hier gibt es erst einzelne Erfahrungsberichte (12).

Dual Energy zur Gewebeanalyse

Neben dieser Methode der Bildoptimierung lassen sich die Datensätze aber auch anders verwenden. Atome mit unterschiedlicher Ordnungszahl absorbieren bei verschiedenen Energien der Röntgenröhre die dadurch erzeugten Strahlen unterschiedlich. Dieser Unterschied ist konstant und kann dadurch berechnet werden. Durch ein sogenanntes „three material decomposition model“, einen mathematischen Algorithmus, können Gewebe auf ihre Materialien zerlegt werden und unter anderem Iod als Bestandteil von Kontrastmittel identifiziert werden. Dadurch kann aus Bildern das Iod-haltige Kontrastmittel subtrahiert oder auch färbig dargestellt und damit können aus den vorhandenen Datensätzen weitere virtuelle Datensätze errechnet werden, wie etwa der Virtual Non Contrast Datensatz. Hier kann ein virtuelles, nicht kontrastiertes Bild geschaffen werden. Der Patient bekommt dieses sozusagen gratis im Rahmen des Dual Energy Scans dazu und erspart sich somit die eigentliche, nicht kontrastierte Serie. Außerdem kann bei dieser Methode einfach das Kontrastmitteloverlay in die Daten rückgerechnet werden und nach Einfärbung des Kontrastmittels kann der Radiologe sehr schnell entscheiden, ob sich Gewebe mit Kontrastmittel anfärben oder nicht (Abb. 5). Dies ist besonders bei der polyzystischen Nierenerkrankung ein interessantes Thema.

Bei dieser Erkrankung der Nieren können einzelne Zysten malign entarten. Da gleichzeitig auch eingeblutete Zysten vorkommen, die man mit einer malignen Läsion leicht verwechseln kann, ist eine Differenzierung hier nur durch den Vergleich von einzelnen Dichtemessungen in der nicht kontrastierten und Kontrastmittel verstärkten Phase möglich. Dies ist ein sehr aufwändiges Verfahren, da es sich meist um etwa 100 oder mehr Zysten handelt. Durch die Dual Energy ist hier ein einfaches Zuschalten des Kontrastmittel-Overlays, und so ein rascher Ausschluss einer Kontrastmittel anreichernden Läsion, möglich.

Ein weiteres Anwendungsgebiet stellt die Pulmonalembolie dar. Besonders peripher lokalisierte Thromben in kleineren Segment- und Untersegmentästen der Pulmonalarterien werden oft leicht übersehen oder als Bewegungsartefakte interpretiert. Durch das Iodmapping kann hier die fehlende Kontrastmittelanreicherung durch eine fehlende Perfusion hinter dem Thrombus im betroffenen Areal gezeigt werden (Abb. 8). In zwei Studien wurde bereits eine höhere Detektionsrate von Thromben gezeigt, jedoch wurden hier auch einige falsch positive Befunde beschrieben, da sich im Bereich vom Emphysembullae ebenfalls keine Kontrastmittelanreicherung findet (13, 14).

Eine weitere Einsatzmöglichkeit der Dual Energy ist die Urinstein-Analyse. Durch die Materialzerlegung kann hier zwischen Harnsäuresteinen und der Gruppe der nicht Harnsäuresteine (Calciumcarbonat, Calciumphosphat und Calciumoxalat) unterschieden werden (15). Die Unterscheidung ist von therapeutischer Wichtigkeit da Harnsäuresteine konservativ und diätetisch behandelbar sind, während die Gruppe der Calciumsteine oft nur mechanisch behandelbar ist (Abb. 9). Weiters besteht die Möglichkeit im Rahmen eines akuten Gichtanfalls die kristallinen Ausfallsprodukte in Gelenken darzustellen und dabei auch eine radiologische Frühdiagnose zu treffen. Weitere Einsatzmöglichkeiten sind eine Differenzierung von Nebennierenläsionen aufgrund der unterschiedlichen Dichtemessungen im Nieder- und Hoch-Energie Spektrum. Ein Dichteabfall in den Niedrigenergie-Scans spricht für das Vorliegen eines Adenoms, während man umgekehrt bei einer Dichtezunahme an das Vorliegen einer Metastase denken muss (16). Auch besteht die Möglichkeit, bei der kontrastmittelunterstützten Gefäßdarstellung die verkalkten Plaques mathematisch zu entfernen und so das Gefäß überlagerungsfrei darzustellen. Jedoch haben erste Erfahrungen gezeigt, dass in einzelnen Fällen auch das Kontrastmittel rechnerisch entfernt wurde und es so zu einem Pseudoverschluss gekommen ist. Ein kritischer Einsatz der Methode ist also unbedingt nötig.

Die Idee der Dual Energy Bildgebung ist nicht neu. In der Knochendichtemessung wird dieses Verfahren schon seit Jahren eingesetzt, konnte jedoch bisher nur in nicht bewegten Objekten im Bereich der großen Knochen verwendet werden. Durch den Einsatz von zwei parallel rotierenden Röhren ist eine Anwendung auch am bewegten Objekt möglich. Dennoch ergibt sich allein aus dem zeitlichen Unterschied zwischen der Abtastung der zwei Röhren immer noch eine Beeinträchtigung durch schnell bewegte Objekte. Eine Verbesserung gegenüber dem Vorläufergerät in der Dual Energy stellt noch ein Zinn Filter dar, der die hochenergetische Strahlung etwas aufhärtet und dabei den Effekt der Materialzerlegung verbessert.

Strahlendosis

Da in der CT-Technologie Röntgenstrahlung eingesetzt wird, sollte man bei der neuen Technologie die Strahlendosis nicht übersehen. Viele Anwendungen helfen durch verbesserte Bilder dem Patienten zu einer einfachen Diagnose zu kommen und dabei auf aufwändige Verlaufskontrollen oder vermehrte Zusatzuntersuchungen zu verzichten. Außerdem kann die virtuelle Nativserie den echten Nativscan einsparen helfen. Dennoch ist durch das Verwenden von zwei Röhrenspannungen parallel die Dosis des einzelnen Scans etwas höher. Auch hier ist also eine Kosten-Nutzen-Rechnung für den Patienten vor der Durchführung des Scans sinnvoll. Bisher wurde in der Literatur, verglichen zu den herkömmlichen Geräten, eine Einsparung von Strahlendosis zwischen 19 und 35 Prozent beschrieben, jedoch fehlen auch hier noch große Multicenter-Studien die diese Information bestätigen (17, 18).

Zusammenfassung

Die Innovation von zwei Röhren in einem Gerät mit der technischen Weiterentwicklung eines Zinn Filters und eines größeren Field of View bietet viele neue Möglichkeiten in der Diagnostik und bedeutet dabei für den Patienten eine kürzere Untersuchungszeit und teilweise auch weniger Strahlenbelastung. In vielen Bereichen ist diese Methode schon in der täglichen Routine im Einsatz, manche Einsatzmöglichkeiten werden jedoch noch in klinischen Studien untersucht. Wie bei allen bildgebenden Verfahren sind ein gezielter und kritischer Einsatz der Methode und ausreichende Kenntnisse über die Technik und Limitationen wichtig, um damit eine ausreichende Diagnose erstellen zu können.

1 Dr. Michael Töpker Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Wien

1 Petersilka M, Bruder H, Krauss B, Stierstorfer K, Flohr TG. Technical principles of dual source CT. Eur J Radiol. 2008;68(3):362–8

2 Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, et al.  First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system. European radiology. 2006;16(2):256–68

3 Achenbach S, Ropers D, Holle J, Muschiol G, Daniel WG, Moshage W. In-plane coronary arterial motion velocity: measurement with electron-beam CT. Radiology. 2000;216(2):457–63

4 Achenbach S, Marwan M, Ropers D, et al.  Coronary computed tomography angiography with a consistent dose below 1 mSv using prospectively electrocardiogram-triggered high-pitch spiral acquisition. Eur Heart J. 2010;31(3):340–6

5 Achenbach S, Marwan M, Schepis T, et al.  High-pitch spiral acquisition: a new scan mode for coronary CT angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2009;3(2):117–21

6 Sommer WH, Schenzle JC, Becker CR et al.  Saving dose in triple-rule-out computed tomography examination using a high-pitch dual spiral technique. Invest Radiol. 2010;45(2):64–71

7 Cheng Z, Wang X, Duan Y et al. Low-dose prospective ECG-triggering dual-source CT angiography in infants and children with complex congenital heart disease: first experience. Eur Radiol. 2010

8 Bauer RW, Kerl JM, Fischer N et al. Dual-Energy CT for the Assessment of Chronic Myocardial Infarction in Patients With Chronic Coronary Artery Disease: Comparison With 3-T MRI. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):639–46

9 Lovblad KO, Baird AE. Computed tomography in acute ischemic stroke. Neuroradiology. 2010;52(3):175–87

10 Behrendt FF, Schmidt B, Plumhans C, et al.  Image fusion in dual energy computed tomography: effect on contrast enhancement, signal-to-noise ratio and image quality in computed tomography angiography. Investigative radiology. 2009;44(1):1–6

11 Macari M, Spieler B, Kim D et al. Dual-source dual-energy MDCT of pancreatic adenocarcinoma: initial observations with data generated at 80 kVp and at simulated eighted-average 120 kVp. Ajr. 2010;194(1):W27–32

12 Coursey CA, Nelson RC, Boll DT et al. Dual-energy multidetector CT: how does it work, what can it tell us, and when can we use it in abdominopelvic imaging? Radiographics. 2010;30(4):1037–55

13 Thieme SF, Hoegl S, Nikolaou K et al. Pulmonary ventilation and perfusion imaging with dual-energy CT. European radiology. 2010

14 Thieme SF, Johnson TR, Lee C et al. Dual-energy CT for the assessment of contrast material distribution in the pulmonary parenchyma. Ajr. 2009;193(1):144–9

15 Thomas C, Patschan O, Ketelsen D et al.  Dual-energy CT for the characterization of urinary calculi: In vitro and in vivo evaluation of a low-dose scanning protocol. European radiology. 2009;19(6):1553–9

16 Gupta RT, Ho LM, Marin D, Boll DT, Barnhart HX, Nelson RC. Dual-energy CT for characterization of adrenal nodules: initial experience. Ajr. 2010;194(6):1479–83

17 Graser A, Johnson TR, Hecht EM et al.  Dual-energy CT in patients suspected of having renal masses: can virtual nonenhanced images replace true nonenhanced images? Radiology. 2009;252(2):433–40

18 Ho LM, Yoshizumi TT, Hurwitz LM, et al.  Dual energy versus single energy MDCT: measurement of radiation dose using adult abdominal imaging protocols. Acad Radiol. 2009;16(11):1400–7

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