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Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby Präsident der ÖRG, Vorstand der Abt. für Röntgendiagnostik im Donauspital – SMZ-Ost
 
Radiologie 8. September 2010

Rüstzeug für die Zukunft der Radiologie

Aus- und Weiterbildung, ausreichend Standorte und Interdisziplinarität als ÖRG-Schwerpunkte

Mit der Initiative einer Mitgliederbefragung erhob die Österreichische Röntgengesellschaft (ÖRG) Anfang des Jahres erstmals den Ist-Zustand hinsichtlich Ausbildung und fachärztlicher Betreuung sowie Verfügbarkeit hinsichtlich der bildgebenden Modalitäten in Österreich. Darauf aufbauend soll das Entwicklungskonzept des Fachs für die Zukunft erstellt werden. Klare Daten sind für den Präsidenten der ÖRG, Univ.-Prof. Dr. Walter Hruby, Vorstand der Abt. für Röntgendiagnostik im Donausptial – SMZ-Ost, unerlässlich, um gegenüber den politischen Entscheidungsträgern zielgerichtet argumentieren zu können – und letztlich die Situation für den Patienten zu optimieren.

Was möchte die ÖRG mit ihrer Erhebung unter den österreichischen Radiologen erreichen?

Hruby: Wir bezogen alle Fachärzte für Radiologie in ganz Österreich und auch die in Ausbildung Befindlichen in die Erhebung ein, um einen Querschnitt der Informationen aber auch der Meinungen zu bekommen, die den wissenschaftlichen und sachlich gesicherten Entwicklungen in unserem Fach Rechnung tragen. Ziel dieser Aktion war die Feststellung des Ist-Stands der Ausbildung, der fachärztlichen Betreuung sowie der Verfügbarkeit. Darauf aufbauend, sollen die Anforderungen für die zukünftige Entwicklung unseres klinischen Sonderfachs Radiologie erstellt werden. Dazu gehört die klinische Mitverantwortung in einer zeitgemäßen, interdisziplinären medizinischen Betreuung der Patienten, die Sicherstellung der fachärztlichen Nachtdienste in den Krankenhäuern sowie eine flächendeckende, radiologische Betreuung der Bevölkerung. Aus den Ergebnissen der Befragung lassen sich konkrete Schlussfolgerungen hinsichtlich des zukünftigen Bedarfs an Fachärzten in unserem Fach, der Personalausstattung und Stellensystemisierung, aber auch des Bedarfs im niedergelassenen Bereich ziehen. Damit schaffen wir eine Argumentationshilfe mit konkreten Fakten gegenüber den Entscheidungsträgern und vor allem auch für ein besseres Verständnis in einer breiteren Öffentlichkeit.

Eine zweite Befragung hatte den Einsatz der Magnetresonanztomographie zum Inhalt – mit welcher Zielrichtung?

Hruby: Dabei geht es um Indikationsentwicklungen in den Untersuchungsmöglichkeiten der Magnetresonanztomographie (MRT). Die MRT bietet ja nicht nur durch ihre technischen und sequenzmäßigen Potentiale eine ungeheuer genaue und informationsreiche Bildgebung, sondern sie muss auch in Hinblick auf die Strahlenschutzgesetznovellen, wie sie in Europa und Österreich seit vergangenem Jahr umgesetzt werden müssen, betrachtet werden. Allerdings ist es heute so, dass sehr viele bereits gültige Indikationen routinemäßig gar nicht durchgeführt werden können, weil einfach die Anzahl der verfügbaren Einrichtungen diese Indikations-/Untersuchungsnotwendigkeiten limitiert. Die ÖRG möchte also mit der Fragebogenaktion „Magnetresonanztomographie“ aufzeigen, dass die derzeitige, vor allem apparative aber auch personelle Ausstattung den Untersuchungsmöglichkeiten, wie sie im Sinne der Versicherten und Patienten anzubieten wären, nicht gerecht werden kann. Immer wieder wird behauptet, dass Österreich in Bezug auf die Anzahl der MRT-Installationen zu den bestausgestatteten Ländern in Europa gehört. Dem können wir allerdings nicht zustimmen. Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über etwa ein Drittel mehr MRTs bezogen auf die Bevölkerung und dennoch können auch in diesem Nachbarland bei weitem noch nicht alle Indikationen, die heute für Untersuchungen mittels MRT prioritär angesehen werden, durchgeführt werden. Auch hier werden alle Radiologen aber auch die in Ausbildung Befindlichen ihr Wissen einfließen lassen.

Als Routineuntersuchungen gewichten wir jene, von denen mehr als fünf pro Tag pro Einheit durchgeführt werden. Die Fragestellung lautete nun, welche – gesicherten – Indikationen jeweils nicht routinemäßig durchgeführt werden können, wobei aus einer punktuell angeführten Liste ausgewählt werden konnte: Kardiale Indikationen, Vitiendiagnostik, Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises, fetale MRT, vaskuläre Diagnostik und Spektroskopie z. B. bei der Prostata. Wir wissen heute, dass die MR-Spectroskopie der Prostata eine ganz wesentliche Entscheidungshilfe in der Therapie und vor allem in der Operationsplanung der Prostata bedeutet. Weiters MR-Mammographie bei den indizierten Fragestellungen inklusive Spektroskopie, Perfusions- und Diffusionsbildgebung des Gehirns vor allem in der Schlaganfalldiagnostik aber insbesondere bei allen zerebrovaskulären Fragestellungen, die mittels MRT geklärt werden müssen, in der Neonatologie, bei Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen, wo bis auf wenige Ausnahmen das Thoraxröntgen durch die MRT vor allem postoperativ und in der Intensivbetreuung ersetzt werden soll. In dieser Patientengruppe kann die Strahlenbelastung den größten Schaden anrichten, da sie ein weitaus Strahlen sensibleres Gewebe aufweisen als ältere Patienten. Ebenfalls abgefragt wurde die Akutdiagnostik außerhalb der planmäßigen Betriebszeiten – wir haben zum Beispiel 17 Indikationen, wo wir auf jeden Fall in der Nacht und am Wochenende eine MRT Untersuchung anbieten. Schließlich noch die Harntraktdiagnostik und die onkologische Therapiekontrolle. Ergänzend, weil es in allen Medien heute ein Thema ist, wollten wir von den Kollegen wissen, ob sie sich für die molekulare Bildgebung vorbereitet fühlen oder nicht.

Was bedeutet das für den Patienten?

Hruby: Für alle diese Leistungen gibt es derzeit in den wenigsten Fällen einen Sozialversicherungstarif. Aus der Sicht des Versicherten stellt sich daher im Rahmen der aktuellen Gesundheitsreformdiskussion die Frage, ob jene Leistungen, die für ihn wichtig, notwendig und sinnvoll wären, auch abgedeckt werden. Allerdings sind die Versicherten bei dieser Reform bis heute weder zu Wort gekommen noch gefragt worden. Das Ziel der Befragung ist, in der Öffentlichkeit und auch beim Entscheidungsträger vielleicht ein Umdenken zu bewirken. Offiziell werden wir die Ergebnisse beider Umfragen bei der Jahrestagung der ÖRG im Rahmen des bayrisch-österreichischen Röntgenkongresses in Linz im Oktober präsentieren und haben sie auch als wissenschaftliche Publikation beim RSNA eingereicht.

MR wird ja anstatt anderer Modalitäten eingesetzt und unsere Aufgabe ist es auch – und dazu sind wir gesetzlich verpflichtet –, dass wir die Untersuchung auswählen, die die geringste Strahlenbelastung und den größten Nutzen für den Patienten hat. Damit wird die Untersuchung gerechtfertigt. D. h. die Untersuchung muss auch zu einer therapeutischen Entscheidungshilfe werden und daher ist sie auch so durchzuführen, dass das Ergebnis dieser Untersuchung ausschließlich dem Nutzen des Patienten zugute kommt. Der Nutzen muss größer sein als die möglichen bestehenden Risiken. Die personalisierte und individualisierte Medizin bekommt sowohl in der Vorsorge, Diagnostik, Therapie und Nachsorge oder Kontrolle immer mehr Bedeutung und auch hinsichtlich der an den spezifischen und speziellen Krankheitsverlauf adaptierten Therapiemöglichkeiten. Wir können im Interesse der Versicherten und der Kranken nur hoffen, dass sämtliche Versicherungsträger sich darauf besinnen, diesen Entwicklungen Rechnung zu tragen. Dies wird aber sicher nicht möglich sein, wenn man nur mit dem Rotstift unterwegs ist.

Der Strukturplan Radiologie Wien – Entwurf 2009 sah eine Limitierung der Standorte auf 16 vor. Was sagt die ÖRG dazu?

Hruby: Wir als ÖRG haben an alle politische Entscheidungsträger und auch Verantwortlichen in der Ärztekammer, Wirtschaftskammer und im Hauptverband der Sozialversicherungsträger vor einem Jahr eine Stellungnahme versandt, in dem wir darauf hinweisen, dass nicht die Zahl 16 oder 17 die Standorte limitieren sollte. Wir fordern 25 bis 30, weil Wien 23 Bezirke hat, wovon zwei sehr große sind. Die Diskussion hält aber nach wie vor daran fest, was in der Landesgesundheitsplattform der RSG beschlossen wurde, nämlich 17 Standorte in Wien, die alle Untersuchungsmöglichkeiten anbieten. So gesehen ist die Auflistung aller Indikationen, die für MR gar nicht angeboten werden, auch eine Hilfe, um zu zeigen, dass die Standorte zu wenig sind.

In Verbindung mit dem Verband für medizinischen Strahlenschutz Österreich versuchen wir derzeit die entsprechenden Standards, Protokolle und Referenzwerte in die bestehenden Radiologie- und auch Krankenhausinformationssysteme zu integrieren, um jedem Untersucher gleichzeitig ein Feedback über die gesetzlichen Referenzwerte zu geben. Das Bewusstsein für eine möglichst niedrige Strahlenbelastung ist sowohl bei den österreichischen Radiologen aber auch beim zuständigen Vertreter im Ministerium, Ministerialrat Manfred Ditto, sehr groß und die Zusammenarbeit funktioniert hier ausgezeichnet.

Für die Nutzen-Risiko-Abwägung nach dem Stand der Wissenschaft hat die ÖRG für die Zuweiser die „Orientierungshilfe Radiologie“ entwickelt – funktioniert das, wie beabsichtigt?

Hruby: Die „Orientierungshilfe“ hat eine derart hohe Akzeptanz, dass die nächste Auflage auch mit Unterstützung des Ministeriums stattfinden wird. Sie ist jetzt schon sehr umfangreich und umfassend und wurde von einigen anderen Ländern inhaltlich von ihrer Struktur her übernommen. Sie ist eine wertvolle Hilfe für alle Disziplinen, für alle zuweisenden Kollegen, aber natürlich auch als Informationshilfe, nachdem sie ja im Internet jederzeit einsehbar und abrufbar ist, auch für den Patienten. Daran arbeiten wir weiter. Unser Ziel ist, mit den zuweisenden Kollegen noch mehr interdisziplinäre Information auszutauschen und so Sicherheit in der Zusammenarbeit und im umfassenden Informationsaustausch zu erreichen. Das findet in Bezirksärztesitzungen zu aktuellen Themen bis zu Symposien statt, wo die aktuellen Entwicklungen der therapeutischen Möglichkeiten oder der mikrobiologischen Diagnostik, der histologischen Aufarbeitung der zellulären und molekularen Struktur von Erkrankungen eventuell zu einem Umdenken im Algorithmus der Diagnostik und damit auch der Therapie führen werden.

Die Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften funktioniert hervorragend. Wie sehr die Kooperation funktioniert, zeigen immer wieder Veranstaltungen zu fächerübergreifenden Themen, wie beispielsweise der Konsensbericht zum Prostatakarzinom, der kürzlich publiziert wurde. In Europa sind wir die ersten mit der Nationwide Guideline zu diesem Krankheitsbild. Dafür haben etwa 25 Disziplinen – unter anderen Psycho-Onkologen, Biostatistiker, Ethiker, bis hin zum Urologen, Andrologen, Pathologen, Labormediziner, Radiologen ihre Expertise eingebracht. Die Fülle an Möglichkeiten in Abhängigkeit von der Einteilung des Stadiums war faszinierend, weil nur in dieser Zusammenschau auch ein Verständnis für diese Erkrankung möglich ist.

Das wird auch für die Zukunft eine der Hauptaufgaben der ÖRG sein, diese Interdisziplinarität zu unterstützen. Beim Österreichisch-Bayerischen Röntgenkongress im Oktober in Linz wird das Generalthema Radiologie im Dialog am Beispiel der Onkologie mit einigen interdisziplinären Blöcken sein. Wie haben im Donauspital bereits mit der Eröffnung 1992 schriftlich mit allen Abteilungen festgehalten, wann wir uns täglich wo treffen, um den interdisziplinären Dialog im Rahmen der klinischen Teambesprechung zu intensivieren. Ohne diesen Dialog geht meiner Ansicht nach in der Medizin gar nichts mehr.

Der Bedarf an Radiologen wird eher noch ansteigen – wie sieht das Interesse beim Nachwuchs aus und gibt es ausreichend Ausbildungsstellen?

Hruby: Es zeichnet sich schon ab, dass unser Fach bereits jetzt zu einem Mangelfach geworden ist. Facharztpositionen, Oberarztpositionen aber zum Teil auch Ausbildungsstellen können dort nicht besetzt werden. Um eine hohe Qualität zu schaffen und auch zu garantieren, muss eine Nachjustierung vor allem der Ausbildungsstellen, -stätten und auch der Ausbildungszahl erfolgen. Wir haben versucht in allen wesentlichen Institutionen und Krankenhausträgern die bundesweite trägerübergreifende Rotation für die in Ausbildung Befindlichen unbürokratisch zu ermöglichen, um die notwendige breite Ausbildung zu ermöglichen. Am Beispiel der Kinderradiologie ist das sehr leicht darzustellen, da es nur mehr sechs Ausbildungsstätten gibt, wo gleichzeitig Kinderinterne und Kinderchirurgie, die eine Voraussetzung für eine umfassende kinderradiologische Ausbildung darstellen, angeboten werden können. So gibt es auch viele Beispiel für die interventionelle Radiologie und die Neuroradiologie. Unsere Umfrage zur Ist-Situation soll auch als Grundlage dienen aufzuzeigen, wie rasch und vor allem wo nachjustiert werden muss. Wir sind derzeit im Dialog mit dem Gesundheits- und Wissenschaftsministerium, mit der Ärztekammer und mit den Spitalsträgervertretern. Allerdings haben wir bis jetzt keine Stellungnahme bekommen.

Das Interesse bei den Studienabsolventen wäre groß genug?

Hruby: Ja, absolut. Das Interesse an unserem klinischen Sonderfach ist nach wie vor gegeben. Wir arbeiten in der ÖRG aktiv an der Einbindung der interessierten Studenten, um Entwicklungen wie es sie in den skandinavischen Ländern und England mit einem dramatischen Mangel im Fach Radiologie bereits gibt, entgegenzuwirken. Wir haben nicht den Umstand, dass von den Promovierten zu wenig Interesse da wäre, sondern dass, aus welchen Gründen immer, in bestimmten Regionen offene Positionen nicht besetzbar sind, weil in den vorhandenen Ballungszentren noch immer freie Valenzen sind.

Was wünschen Sie sich für das Fach?

Hruby: Wenn es gestattet ist auch manche Träume zu realisieren, dann ist der Wunsch, dass die Themen, denen wir uns in den vergangenen zwei Jahren gewidmet haben, vollinhaltlich umgesetzt werden. Mittelfristig ist der Wunsch – nicht nur innerhalb der ÖRG – , dass sich die Radiologie und die Nuklearmedizin wieder annähern und wir eine gemeinsame Basis entwerfen, was die Ausbildung betrifft. Der Plan ist real, aber die Mühlen mahlen leider langsam. Unser Ziel ist, dieses Konzept zumindest heuer im Ministerium einzureichen. Darüberhinaus ist es schon lange an der Zeit, dass wir für unsere interventionell-intensivtherapeutischen Patienten Zugang zu systemisierten Betten bekommen.

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