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Radiologie 3. September 2010

Zuviel gescreent ist ungesund

Stellenwert moderner Schnittbildverfahren in der Sekundärprävention

In Mitteleuropa hat die durchschnittliche Lebenserwartung in den vergangenen 150 Jahren um etwa 40 Jahre zugenommen. Dazu hat der medizinische Fortschritt in der Erkennung und Behandlung von Erkrankungen einen wesentlichen Beitrag geleistet. Seit mehr als einem Jahrhundert spielt die Radiologie als bildgebendes Verfahren dabei eine nicht mehr wegzudenkende Rolle. Mit immer besseren und genaueren Diagnoseverfahren können frühe Erkrankungsstadien erkannt werden, wodurch oftmals erst eine kurative Behandlung möglich wird. Bislang beschränkte sich der Einsatz der Bildgebung allerdings im Wesentlichen auf klinisch bereits manifeste Erkrankungen, nicht zuletzt aufgrund der damit verbundenen ionisierenden Strahlung. Vor allem die Möglichkeiten der modernen Schnittbildverfahren scheinen aber vielversprechend, um Erkrankungen bereits in einem präklinischen Stadium zu erkennen.

Sekundärprävention

Im Gegensatz zur Primärprävention, bei der Ursache oder Risikofaktoren beseitigt werden, handelt es sich bei der Sekundärprävention um die Vorsorge gegen die weitere Ausbreitung einer bestehenden Erkrankung durch Untersuchung asymptomatischer Personen. Geeignet für ein solches Screening sind schwerwiegende und häufige, in einer präklinischen Phase erkennbare und behandelbare Erkrankungen (Abb. 1).

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Das Untersuchungsverfahren muss genau, verfügbar, kosteneffizient und nebenwirkungsarm sein und sollte keine Pseudoerkrankungen detektieren. Dabei handelt es sich um Erkrankungsverläufe ohne Fortschreiten und mit spontaner Remission, oder aber um so langsames Fortschreiten, dass der Patient nie Symptome entwickelt. Laut WHO sollte bei einer Prävalenz einer Erkrankung von weniger als fünf Prozent eine Screeninguntersuchung bei einer Spezifität von 95 Prozent oder weniger über eine Sensitivität von mindestens 95 Prozent verfügen und vice versa. Je nach erkranktem Organ und wissenschaftlichen Daten ist der Einsatz einer solchen Screeninguntersuchung abzuwägen.

Bronchuskarzinom

Das Bronchuskarzinom bietet sich als eine der häufigsten Tumorerkrankungen mit einer Prävalenz von zwei bis vier Prozent, Tendenz vor allem bei Frauen steigend, für ein Screening an. Pseudoerkrankungen sind unwahrscheinlich, da die Mortalität unbehandelt nach fünf Jahren 80 bis 100 Prozent beträgt. Die Computertomographie ist als Screeninguntersuchung zwar eine hochsensitive Methode, allerdings bei geringer Spezifität und hohen falsch-positiv Raten (Abb. 2).

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Abb. 2: CT als Screeninginstrument für das Bronchuskarzinom (Quelle:Statistik Austria, Todesursachenstatistik 2008, erstellt 16.6.2009)

 

Zwar können Stage 1 Karzinome in bis zu 93 Prozent erkannt werden, allerdings beträgt in diesem Stadium die 5-Jahres Überlebensrate je nach Studie nur 49 bis 75 Prozent. Damit detektiert die CT zwar deutlich mehr Stage 1 Tumore als das Lungenröntgen, ob sich dadurch das Langzeitüberleben verbessert oder nur die sog. „lead time“ verlängert, ist unklar (Tab.).

Kolorektales Karzinom

Mit einer Prävalenz von drei bis sechs Prozent bei den 50- bis 80-jährigen ist das Kolonkarzinom für ein Screening geeignet. Pseudoerkrankungen sind häufig, da sich viele adenomatöse Polypen unter zehn Millimeter Größe spontan zurückbilden. Auch wird bei Autopsien in 0,5 bis 1,5 Prozent ein Kolonkarzinom bei anderer Todesursache vorgefunden. Die CT-Colonographie (auch virtuelle Colonoskopie) weist als Screeninguntersuchung bei Polypen mit einer Größe größer als zehn Millimeter eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität von über 90 Prozent auf. Bei Polypen unter sechs Millimetern sinkt die Sensitivität unter 60 Prozent, wobei bei solchen Läsionen die Karzinomrate weniger als 0,5 Prozent beträgt (Abb. 3).

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Abb. 3: Sensitivität und Spezifität der CT-Colonographie. 

Die 5-Jahres Überlebensrate beträgt bei Stage 1 Tumoren mehr als 90 Prozent. Zwar sind durch verbesserte Software viele der früheren Probleme, wie Stuhlartefakte, überwunden, eine echte Alternative zur Colonoskopie ist die CT-Colonographie dennoch nicht, weist erstere doch den unschlagbaren Vorteil der Möglichkeit der unmittelbaren Abtragung von Polypen und Entnahme von Gewebeproben auf.

Koronare Herzerkrankung (KHK)

Unter den häufigsten Todesursachen rangieren bei Männern und Frauen Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems an erster Stelle. Die zugrunde liegende Atherosklerose der Koronararterien ist ein bereits in der Jugend einsetzender Prozess, wobei die Koronarverkalkung nicht unbedingt mit dem Risiko eines Koronarevents korreliert. Die Computertomographie weist zwar eine ausgezeichnete Sensitivität, aber nur eine geringe Spezifität für die Detektion einer KHK auf. Verkalkungen werden zwar sicher erkannt, jedoch entgehen nicht verkalkte Plaques, welche den weitaus bedeutenderen Risikofaktor darstellen, vielfach dem Nachweis. Eine präklinische Phase existiert bei der KHK insofern nicht, als die ersten ischämischen Symptome oft mit dem plötzlichen Herztod durch ein Koronarereignis einhergehen.

Ganzkörperscreening

Das vorwiegend in den USA, aber in zunehmendem Maße auch bei uns beworbene Ganzkörperscreening mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie verspricht die Detektion präklinischer Erkrankungsstadien mit frühzeitiger Therapie und reduzierter Morbidität und Mortalität (Abb. 4).

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Abb. 4: Amerikanische Röntgeninstitute werben für Ganzkörperscans.

 

Die Konsumenten werden durch direktes Marketing angesprochen und weisen sich selbst zu. Ein Kostenersatz durch die Sozialversicherung erfolgt – übrigens ebenso wie bei den bereits genannten Screeninguntersuchungen – nicht. Die Problematik dieser Form des Screenings ist vielfältig. Bei unter 40-jährigen besteht hinsichtlich detektierbarer Veränderungen – ob relevant oder nicht – eine geringe, bei über 70-jährigen eine extrem hohe Prätestwahrscheinlichkeit. Bei letzteren werden in bis zu 90 Prozent Befunde erhoben, wobei darunter vielfach Pseudoerkrankungen sind, also harmlose Veränderungen, bei denen aber eine Unterscheidung von malignen Tumoren nicht möglich ist. Daraus resultieren in bis zu 40 Prozent Folgeuntersuchungen, wobei davon vor allem Lunge und Niere betroffen sind. Verbunden damit können Komplikationen durch Kontrastmittel und invasive Folgeeingriffe sein. Entgegen der hohen Rate an falsch-positiven Befunden ist der negative Vorhersagewert unbekannt. Auch besteht die Gefahr einer Diagnoseverschleppung durch falsche Sicherheit nach einer vermeintlich negativen Screeninguntersuchung, was nicht selten in einem forensischen Nachspiel endet. Nicht zu unterschätzen ist auch die Strahlenbelastung. Würde sich ein 45-jähriger im Rahmen des Ganzkörperscreenings bis zu seinem 75. Lebensjahr jährlich einer Ganzkörper-CT unterziehen, betrüge sein Risiko einer strahleninduzierten, letalen Tumorerkrankung 1:50. Vergleichsweise beträgt das Lebenszeitrisiko, bei einem Verkehrsunfall zu sterben 1:77 (Abb. 5).

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Abb. 5: Strahlenbelastung durch Ganzkörper-CT.

 

Diskussion

Die Vorstellung, beim Gesunden die frühesten Vorstufen einer Erkrankung zu diagnostizieren und dadurch eine Therapie zu einem Zeitpunkt einzuleiten, zu dem eine Chance auf vollständige Heilung besteht, ist zweifellos faszinierend. Mit den derzeitigen Möglichkeiten und Limitationen der Schnittbildverfahren wird durch das Screening asymptomatischer Personen aber vermutlich mehr Schaden angerichtet, als Gutes bewirkt.

Von den besprochenen Screeningverfahren hat es bislang einzig die CT-Colonographie in die Screeningempfehlungen der American Cancer Society und des American College of Radiology, hier allerdings nur als Additivverfahren, geschafft. Die Untersuchung stellt im Screening eine Alternative zur Colonoskopie dar, wenn letztere aus anatomischen Gründen nicht gelingt oder der Patient aufgrund gemachter Erfahrungen mit der Colonoskopie eine Wiederholung der Untersuchung ablehnt. Das CT-Screening beim Bronchuskarzinom ist unter anderem aufgrund der geringen Spezifität sowie hohen falsch-positiv Rate und den daraus resultierenden Folgeuntersuchungen und -eingriffen für das Screening ungeeignet.

Von der Bestimmung der Koronarverkalkung mittels Computertomographie rät die American Heart Association bei asymptomatischen Personen ab, da die CT nur einen Marker der zugrunde liegenden Erkrankung detektiert und es keine Evidenz für eine Reduktion der Mortalität gibt. Ein häufig unterschätzter Faktor bei Screeninguntersuchungen, insbesondere beim Ganzkörperscreening, ist die Strahlenbelastung, die ein nicht unerhebliches Risiko für eine strahleninduzierte Tumorerkrankung darstellt. Bei allen genannten Screeningverfahren besteht die Gefahr der Überdiagnose und daraus resultierenden Überbehandlung, die, abgesehen von den resultierenden Kosten, das Gegenteil der Intention des Screenings zur Folge hat, nämlich eine erhöhte Morbidität und Mortalität.

Standesvertretungen und Gesundheitspolitikern obliegt es, restriktive Leitlinien zu erstellen, um zu verhindern, dass Verfahren, die Tag für Tag nutzbringend zum Einsatz kommen, in Misskredit geraten.

 

Literatur beim Verfasser

Tabelle Pitfalls beim Screening
Um Screening zu rechtfertigen, muss die Behandlung der detektierbaren präklinischen Phase effektiver sein, als nach dem Einsetzen der Symptome
  • Lead time bias: Wird eine Erkrankung früher entdeckt, überleben Patienten scheinbar länger, auch wenn frühe Behandlung keinen Benefit bringt.
  • Length bias: Langsam progrediente Fälle sind leichter detektierbar und dadurch im Screening überrepräsentiert, was zu scheinbar verbessertem Überleben führt.
  • Overdiagnosis bias: Tritt auf, wenn Pseudoerkrankungen in der Screening-Kohorte nicht berücksichtigt werden.
  • Stage migration bias: Durch verbesserte Methoden scheinbar verbessertes Überleben, weil Frühstadium-Gruppe weniger Patienten mit okkulten Metastasen und fortgeschrittenes Stadium mehr asymptomatische Patienten mit Metastasen inkludiert.

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