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Foto: Ludwig-Boltzmann-Instituts für Neuroonkologie,  Sozialmedizinisches Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien
Abb. 1: Zungenmuskulatur. Asterisk: Zunge.

Abb. 2: Nervus medianus im Querschnitt im Bereich des Karpaltunnels. Asterisken: Flexorensehnen, Blockpfeil: N. medianus im Querschnitt, Pfeil: Arteria ulnaris.

Abb. 3: Nervus medianus im Längsschnitt im Bereich des Karpaltunnels. Blockpfeil: Nervus medianus im Längsschnitt, Pfeil: Flexorensehnen.

Abb. 4: Thoraxausschnitt: das Bild beinhaltet eine Rippe im Querschnitt (Asterisk) sowie einen Zwerchfellausschnitt (Blockpfeil).

 
Radiologie 4. Mai 2010

Mit verbesserter Auflösung zum Detail vordringen

Die klinische Bedeutung des Ultraschalls von Nerven und Muskeln.

Die Ultraschalluntersuchungen von peripheren Nerven und Muskeln gewinnen bei der Diagnose von neuromuskulären Krankheiten zunehmend an Bedeutung. Aufgrund von ständigen Verbesserungen der apparativen Ausstattung stellt der Ultraschall eine wichtige diagnostische und in manchen Bereichen auch therapeutische Unterstützung dar. Zukünftig wird er ein wichtiges Instrument in der peripheren Neurologie werden.

 

Ultraschalluntersuchungen haben gegenüber Computertomografie- und Magnetresonanztomografie-Untersuchungen den Vorteil der einfachen und raschen Verfügbarkeit, sie liefern neben dem „statischen“ Bild bei Bewegung auch dynamische Eindrücke, welche möglicherweise auf Interaktionen mit der Umgebung der untersuchten Struktur zurückzuführen sind. Die Ultraschalluntersuchung ist daher eine sehr gute Ergänzung zur Elektroneurodiagnostik. Als Beispiel ist eine Kontinuitätsdurchtrennung eines peripheren Nervs zu nennen. Elektroneurodiagnostisch wird man nur den Ausfall der Funktion feststellen können, während die Ultraschalluntersuchung die morphologische Ursache, insbesondere die Kontinuität, nachweisen kann.

Technisches Equipment

Die technische Ausstattung basiert auf modernen High-End-Ultraschallgeräten mit moderner Softwareausstattung – wie Panoramabild, Cine loops – und Ultraschallsonden wie möglichst hochfrequenten Linearschallköpfen mit 10–12 Mhz (bis zu 18 Mhz). Je höher die Frequenz, desto besser ist die Bildauflösung und umso geringer ist die Eindringtiefe, so hat z. B. ein 7,5-Mhz-Linear-Scan eine etwa 80-mm-Eindringtiefe.

Als Vorteil der Ultraschallmethode gelten Belastungs- und Strahlungsfreiheit, leichte Wiederholbarkeit, einfache Möglichkeit zum Seitenvergleich und auch die Möglichkeit, dynamische Veränderungen zu sehen. Neben dem hohen technisch-apparativen Aufwand ist als Nachteil die starke Untersucherabhängigkeit zu berücksichtigen. Aus der Sicht des Patienten können die Schlagwörter „Painless“ und „non invasive“ als sehr positiv angeführt werden.

Der Ultraschall gilt seit mehr als zehn Jahren als Standarduntersuchung bei invasiven anästhesiologischen Verfahren, insbesondere bei tief liegenden Nerven- oder Muskelstrukturen. Obwohl auch Nervenwurzeln mit Ultraschall dargestellt werden können, ist dieses bildgebende Verfahren noch nicht weit eingeführt. Je nach untersuchten Strukturen wird zwischen Mononeuropathien, Plexopathien, Polyneuropathien und Untersuchungen der Muskulatur unterschieden.

Mononeuropathien

Die derzeitige Domäne des Nervenultraschalls sind die Mononeuropathien, einerseits im Sinne der Engpass-(„Entrapment“)-Syndrome, andererseits in der Traumatologie. Neben der auflösungsabhängigen statischen Darstellung der Nerven können bewegungsabhängige Phänomene wie das sogenannte „Gliding“ und die Beziehung zu den umgebenden Strukturen dargestellt werden. Unmittelbar kann auch die Elektroneurodiagnostik eingesetzt und beide Verfahren praktisch gleichzeitig angewandt werden. Es liegen Untersuchungen von vielen Einzelnerven vor, wobei Engpasssyndrome der N. medianus und N. ulnaris am besten untersucht sind (siehe Abb. 2 und 3). Neben dem Nervendurchmesser wird auch der Längsschnitt mit möglichen Auftreibungen und fokalen Engstellen berücksichtigt. Dabei ist die Unterscheidung von umliegenden Sehnen wichtig, aber auch Blutgefäße können farbkodiert dargestellt werden.

Der N. ulnaris ist im Vergleich zum N. medianus etwas dünner und kann vom Sulcus N. ulnaris, auch im distalen Abschnitt, dargestellt werden. Auch beim Kompressionssyndrom des N. ulnaris im Sulcus ist der Nerv proximal der Engstelle aufgetrieben. Untersuchungen an anderen „großen“ Nerven wie N. radialis, N. peroneus, N. tibialis und „kleinen“ Nerven wie Digitalnerven, dem N. cutaneus fem. lat. u. a. liegen vor, sind aber wahrscheinlich noch sehr untersucherabhängig. Weiters wird die Darstellung kaliberarmer Nerven erst durch Hochfrequenzsonden (14–18 Mhz Linearsonden) vereinfacht bzw. erst ermöglicht.

Traumatologie

In der Traumatologie ist es klinisch zunächst unklar, in welchem Ausmaß der Nerv geschädigt ist bzw. ob die Kontinuität noch erhalten ist. Dabei kann der Ultraschall den Nerven in seiner Kontinuität bestätigen, aber auch lokale Hindernisse wie Hämatome, Knochenfragmente, eventuelle Fremdkörper etc. erkennen lassen.

Im Vergleich zur Elektroneurodiagnostik, die ein traditionelles und lange entwickeltes System der Untersuchungstechniken ist, fehlt es bei der Ultraschall-Diagnostik der peripheren Nerven noch an „Gold Standards“. Nervenverdickungen bei Formen der Neurofibromatose, posttraumatischen Neuromen und Nerventumoren können mit dem Nervenultraschall entdeckt werden und eine wichtige Voraussetzung für plastisch chirurgische Interventionen sein. Eine Unterscheidung in unterschiedliche Entitäten von Nerventumoren ist jedoch mittels Ultraschall nicht möglich. Weiters kann der Ultraschall zur gezielten Infiltration bei neuralgischen Schmerzsyndromen wie einer Meralgia parästhetica eingesetzt werden.

Plexopathien

Beim Plexus brachialis ist die Darstellung der oberflächlichen Regionen wie zwischen den Scaleni supraclavikulär und axillär gut möglich, während die infraclavikulären und proximalen Abschnitte schwerer zu beurteilen sind. Während der Plexus lumbalis bereits seit längerer Zeit in der Anästhesie für Nervenblockaden gezielt mit Ultraschall erfasst wird, ist die Darstellung des Plexus sakralis aufgrund der Anatomie wesentlich schwieriger.

Polyneuropathien

Bisher war über die Beschaffenheit von peripheren Nerven bei Polyneuropathien wenig bekannt. Die Ultraschalltechnik macht es möglich, in kurzer Zeit lange Abschnitte peripherer Nerven zu beurteilen. Bei einigen Polyneuropathien wie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS), der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP), der multifokalen motorischen Neuropathie (MMN) und manchen hereditären Neuropathien sind Verdickungen bereits aus anderen Bildgebungstechniken bekannt. Auch vergleichende Untersuchungen bei Patienten mit axonalen Neuropathien wurden bereits durchgeführt. Der Vergleich der Nervendurchmesser an definierten Punkten wird angewandt.

Bei demyelinisierenden Neuropathien sind die Nervendurchmesser größer als bei Normalpersonen oder bei axonalen Neuropathien. Die Korrelation zum „Standard“ der Neurografie ist nicht klar, und Beobachtungen bei Patienten mit GBS lassen vermuten, dass die Verdickung den elektrophysiologischen Veränderungen vorausgehen kann. Bei fokalen Neuropathien der MMN sind die Befunde fokal verteilt. Bei multiplexen Neuropathien und bei der Vaskulitis können im Ultraschall Hinweise für die Vaskulitis gefunden werden.

Beurteilung der Muskulatur

Die Muskulatur kann sowohl im Quer- als auch im Längsschnitt beurteilt werden. Die sonografische Darstellung der Muskulatur ist abhängig vom Alter des Patienten sowie vom individuellen Trainingszustand. Bei der statischen Darstellung zeigen sich in beiden Ansichten charakteristische Strukturen. M. quadriceps femoris und M. Tibialis anterior sind gute Referenzmuskeln für generalisierte Prozesse, während beispielsweise die Unterarmmuskeln weniger gut voneinander differenziert werden können.

Veränderungen der Struktur lassen sich bei Entzündung, Fibrose und besonders bei fettiger Infiltration erkennen. Auch Muskelhämatome sind zuverlässig sichtbar. Aussagen, ob myopathische oder neurogene Veränderungen vorliegen, sind, ebenso wie die Frage der Denervation und Reinnervation, weiterhin dem Gebiet der Elektroneurodiagnostik zuzuschreiben. Aufgrund der einfachen und raschen Anwendung können mehrere Muskeln untersucht und Rückschlüsse über die Verteilung des Krankheitsbildes gefunden werden (z. B. distale/proximale Muskelgruppen, Verschonung einzelner Muskeln). Bei chronischen Prozessen (z. B. Muskeldystrophien) kann mit dem Ultraschall das Ausmaß der Muskelläsion im Krankheitsverlauf bestimmt werden.

Dynamische Darstellung der Muskeln

Die dynamische Darstellung der Muskulatur lässt langsame Muskelrelaxationen bei Hypothyreose und Bewegungen wie Faszikulationen erkennen. Damit lassen sich Faszikulationen rasch und nicht invasiv an zahlreichen Muskelgruppen und insbesondere schmerzlos in der Zunge demonstrieren (siehe Abb. 1). Bei der Beurteilung des Zwerchfells lässt sich neben der Dicke des Zwerchfelles, auch dessen atemabhängige Verschieblichkeit am Bildschirm verfolgen (siehe Abb. 4). Dabei wird auch die Nadelelektromyografie unterstützt, welche im Ultraschall die Nadelposition erkennen lässt.

Bei ausgedehnten myopathischen Prozessen ist es günstig, die Biopsie mit Ultraschallorientierung durchzuführen, um eine möglichst zielführende Entnahmestelle zu ermöglichen. Bei der verbreiteten Anwendung von Botulinustoxin wird Ultraschall ebenfalls eingesetzt. Eine nicht veröffentlichte Studie bewies, dass auch bei erfahrenen Botox-Anwendern bei anschließender Ultraschallkontrolle der Zielmuskel oft nicht exakt erreicht wurde.

Radikulopathie

Bei Radikulopathien, besonders bei schmerzhaften Wurzelreizsyndromen, wird Ultraschall zur Lokalisation der Nervenwurzel als Zielort für die Intervention verwendet. Die Nervenwurzeln können im Zervikal- und Lumbalbereich identifiziert werden.

Die Entwicklung des Ultraschalls von Nerven und Muskeln ist eine wichtige diagnostische und in manchen Bereichen auch therapeutische Unterstützung. Die ständige Verbesserung der apparativen Ausstattung wird in den nächsten Jahren den Ultraschall zu einem wichtigen Instrument in der peripheren Neurologie machen.

 

Autoren: Prim. Prof. Dr. Wolfgang Grisold und Dr. Vera Nussgruber sind auf der Neurologischen Abteilung des Ludwig-Boltzmann-Instituts für Neuroonkologie, Sozialmedizinisches Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien, tätig.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2010. © Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Wolfgang Grisold und Dr. Vera Nussgruber, Ärzte Woche 18 /2010

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