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Je größer der Tumor, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass sich bereits Metastasen gebildet haben.

Dank der modernen Methoden der Früherkennung werden über 40 Prozent der Mamma-Karzinome in einem lokalisierten Stadium diagnostiziert.

Die Österreichische Röntgengesellschaft empfiehlt die Mammographie ab dem 50. und bis zum 70. Lebensjahr mindestens alle zwei Jahre.

Der zusätzliche Einsatz der Sonographie erhöht bei ACR-Dichte 3 und 4 die Sensitivität auf 97 Prozent.

Die Brustbiopsie bietet eine ambulant durchführbare, wenig belastende und kostengünstige Methode zur weiteren Abklärung suspekter Befunde.

 
Radiologie 22. April 2010

Mammographie Screening Diskurs

Möglichkeiten und Grenzen moderner Mammadiagnostik aus Sicht der Radiologie

Brustkrebs ist in westlichen Industrieländern die häufigste Krebserkrankung und zweithäufigste Todesursache bei Frauen. In Österreich erkrankt etwa jede achte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs, wobei dieses kumulative Lebenszeitrisiko nicht mit dem individuellen Risiko in jedem Lebensalter verwechselt werden darf (z. B. 1:230 bei 30-jährigen und 1:9 bei 85-jährigen). Das statistisch mittlere Erkrankungsalter liegt bei 64 Jahren, das mittlere Sterbealter bei 71 Jahren. Dank der modernen Möglichkeiten der Früherkennung werden über 40 Prozent der Karzinome in einem lokalisierten Stadium und bis zu zehn Prozent in einem intraduktalen Stadium diagnostiziert (1). Beträgt die Tumorgröße bei der Diagnose zehn Millimeter oder weniger, liegt das rezidivfreie Überleben bei bis zu 90 Prozent, bei einer Größe von 17 bis 22 Millimetern unter 60 Prozent. Je größer der Tumor, desto höher auch die Wahrscheinlichkeit, dass sich bereits Metastasen gebildet haben, wodurch sich die Überlebenschancen auf unter 25 Prozent vermindern.

Methoden der Früherkennung

Die Selbstuntersuchung als einfachste Form der Früherkennung ist umstritten. Frauen, die sich selbst abtasten, sterben nicht nur ebenso oft an Brustkrebs, sondern sind durch falsch-positive Befunde psychischen Belastungen und unnötigen chirurgischen Eingriffen ausgesetzt (2).

Der Wert der ärztlichen Tastuntersuchung ist ebenfalls nicht unumstritten, weswegen diese bei einigen europäischen Screening-Programmen keine Rolle spielt. Es gilt jedoch als erwiesen, dass die Kombination der ärztlichen Tastuntersuchung und der Mammographie mehr Tumoren entdeckt, als jede Methode für sich (3).

Die Mammographie ist nach wie vor die einzige als wirksam anerkannte Methode in der Erkennung von Brustkrebsvorstufen und frühen Tumorstadien. Beim Screening von 100.000 Mammographien werden zwischen 600 und 1.000 Karzinome entdeckt. Die Film-Folien-Technik wird zusehends durch die digitale Lumineszenz-Radiographie mit Speicherfolien und die direkte digitale Vollfeldmammographie mit Silicium- und Selendetektoren verdrängt. Die Vorteile der neuen Technik sind neben der konstanten Bildqualität die digitale Bildarchivierung im PACS, die Monitorbefundung mit allen Möglichkeiten der Bildnachverarbeitung, das Potential zur Dosisreduktion, die Reduktion der Wiedereinberufungsrate, der Einsatz der Teleradiologie zur Einholung einer zweiten Meinung und die Computer-assistierte Detektion.

Mammographie – wann und bei wem?

Es gibt keine national oder international einheitlichen Empfehlungen, ab wann eine Mammographie regelmäßig durchgeführt werden sollte. Der größte Nutzen ist zwischen dem 55. und 70., bei Risikopatientinnen bereits ab dem 30. Lebensjahr nachgewiesen. Die Österreichische Röntgengesellschaft empfiehlt die Untersuchung ab dem 50. und bis zum 70. Lebensjahr mindestens alle zwei Jahre. Vielfach wird eine Basismammographie im 40. und regelmäßige Kontrollen ab dem 45. Lebensjahr empfohlen. Zwar ist in diesem Alter das individuelle Brustkrebsrisiko noch relativ gering, da Tumoren bei jüngeren Frauen jedoch häufig aggressiver sind, ist der Nutzen bei rechtzeitiger Erkennung umso größer.

Wert der Sonographie

Mit zunehmender Parenchymdichte des Brustgewebes sinkt die Sensitivität der Mammographie. Bei ACR-Dichte 4 beträgt sie nur mehr knapp 50 Prozent verglichen zur Involutionsbrust mit fast 100 % (4). Der zusätzliche Einsatz der Sonographie erhöht bei ACR-Dichte 3 und 4 die Sensitivität auf 97 Prozent. Voraussetzung sind entsprechende Geräte- und Untersuchungstechnik mit Linearschallsonden von mindestens 10 MHz. Optional bieten einige Hersteller Systeme mit integrierter Elastographie und Mikrokalkdetektion an. Das Indikationsspektrum der Sonographie umfasst die ergänzende Untersuchung der dichten Brust (ACR Dichte 3 u. 4). Weiters dient die Sonographie als primäre Modalität bei der Beurteilung von Tastbefunden vor dem 35. Lebensjahr, bei der Verlaufskontrolle bekannter Läsionen (BI-RADS 2 und 3), bei der Second-look Sonographie nach MR-Mammographie, bei Brustimplantaten und während Schwangerschaft und Stillzeit. Limitierend sind die Untersucherabhängigkeit, der Zeitaufwand, die geringe Sensitivität bei ungezielter Untersuchung und die fehlende Darstellbarkeit von Mikroverkalkungen.

Stärken und Schwächen der MR-Mammographie

Nahezu alle malignen Läsionen reichern Kontrastmittel an, woraus sich die hohe Senistivität der MR-Mammographie von mehr als 95 Prozent erklärt. So können auch kleinste Tumoren unter fünf Millimeter sicher detektiert werden. Brustdichte, Implantate oder postoperative Veränderungen stellen kein Hindernis dar. Limitierend ist hingegen die geringe bis mäßige Spezifität, wobei hier die Daten von 37 bis 97 Prozent variieren. Durch den gezielten Einsatz der Second-look Sonographie lässt sich die Spezifität bis zu einem gewissen Grad steigern. Schwächen bestehen bei der Detektion von Mikrokalk und in-situ Karzinomen. Auch müssen die langen Scanzeiten, der Einsatz von Kontrastmitteln, die noch geringe Verfügbarkeit und die hohen Kosten in Kauf genommen werden. Das Indikationsspektrum ist sehr schmal und sollte beim derzeitigen Stand der Technik auch nicht erweitert werden, da eine nicht indizierte MR-Mammographie oft mehr Fragen aufwirft als sie Antworten liefert. Zu den anerkannten Indikationen zählen Implantate, Hochrisikopatientinnen, Nachsorge nach Mammakarzinom, der okkulte Tastbefund in Mammographie und Ultraschall, der präoperative Ausschluss von Multizentrizität und die inkonklusive Galaktographie.

Weitere Abklärung suspekter Läsionen

Die Brustbiopsie bietet eine ambulant durchführbare, wenig belastende und kostengünstige Methode zur weiteren Abklärung suspekter Befunde. Die Methode weist eine der offenen Biopsie vergleichbar hohe Diagnosesicherheit und praktisch keine Komplikationen auf (5). Je nach Art der Zielläsion kommen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz: Mikroverkalkungen werden stereotaktisch gezielt durch Vakuumbiopsie, Herdläsionen sonographisch gezielt durch Stanzbiopsie abgeklärt. Gleiches gilt für präoperative Drahtmarkierungen. MR-gezielte Biopsien und Markierungen sind mit speziellen, antimagnetischen Biopsiesystemen möglich.

Qualitätsstandards

Moderne Brustdiagnostik und Screeningprogramme setzen die rigorose Einhaltung von Qualitätsstandards voraus. Dazu zählen die standardisierte und laufend kontrollierte Qualität der technischen Geräte, regelmäßige Schulungen aller eingebundenen Berufsgruppen, ausreichende Untersuchungsfrequenzen, standardisierte Befundabfassung nach BI-RADS, double-reading, interdisziplinäre Konferenzen und die statistische Leistungsüberprüfung.

Zusammenfassung

Durch moderne Bildgebung und minimal invasive Abklärung ist Brustkrebs heute in heilbaren Stadien diagnostizierbar. Bei allen Möglichkeiten der modernen Technik muss darauf geachtet werden, falsch-positive Befunde und dadurch verursachte unnötige Operationen zu vermeiden. Dies gelingt durch überlegten Einsatz der bildgebenden Verfahren, wobei vor allem die MR-Mammographie sehr restriktiv zu handhaben ist. Daneben bilden die Einhaltung von Qualitätsstandards und evidenzbasierten Algorithmen sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Grundpfeiler moderner Mammadiagnostik.

1 Statistik Austria, Österreichisches Krebsregister; Stand 27.08.2009

2 Preventive health care 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? Baxter N. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001;164(13):1837–46

3 Screening clinical breast examination. Jatoi I. Surg Clin North Am 2003;83(4):789–801.

4 Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Radiology 2002; 225(1):165–75.

5 Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: a validation study. Pfarl G, Helbich H, Liberman L at al. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(6):1503–7.

1 Dr. Georg Pfarl, Brustzentrum für Diagnose und Intervention „Mamma Vital“ am Institut für Röntgendiagnostik (Vorstand Prof. Dr. Walter Hruby) des Donauspitals im Sozialmedizinischen Zentrum Ost der Stadt Wien

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