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Abb. 1: Einmonatiger Säugling, sonografische Darstellung der linken Niere. Noch leicht hyperechogene Nierenrinde, stark echoarme Markpyramiden, kaum vorliegendes parapelvines Fett – mit diesem Alter physiologisch. Im Erwachsenenalter wäre das sonomorphol

Abb. 2: Handgelenksröntgen. Typische Radius-Wulstfraktur. Anders als beim ausgewachsenen Skelett finden sich keine Frakturlinien, sondern lediglich eine Deformierung des noch weichen Knochens (8-jähriges Mädchen).

Abb. 3a: Abdomenübersichts-Röntgen bei Frühgeborenem mit schwerer nekrotisierender Enterokolitis. Weite Abschnitte des Intestinums zeigen Luft in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis), zusätzlich Gas im intrahepatischen portalvenösen System.

Abb. 3b: 14 Monate alter Knabe, sonographische Darstellung einer ileokolischen Invagination (Querschnitt). „Doughnut sign“ – das Invaginat ist innerhalb der verdickten Darmwand als Kokarde in der Kokarde sichtbar.

Abb. 4: Axiale MRT des Schädels, T1 nach KM. 10 Monate alter Knabe mit Medulloblastom, einem hochmalignen embryonalen Tumor. Der IV. Ventrikel ist von Tumor ausgefüllt; chirurgische Resektion, Chemo- und Radiotherapie folgten.

Abb. 5a, b: 15-Jährige mit abszedierender Pneumokokkenpneumonie rechts. Thoraxröntgen: Ausgedehntes pneumonisches Infiltrat im rechten Mittel- und Unterfeld (5a). MRT am selben Tag: Massive pneumonische Infiltration der rechten Lunge, rundliche Einschmelzungen im Unterlappen, ausgeprägte pneumonische Infiltration und Minderbelüftung auch links mediobasal (5b). Therapie: Konservativ mit ausgezeichnetem Resultat

Abb. 6a, b: 7-jähriger Knabe, Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma vor zwei Wochen mit axonalem Schertrauma. Axiale MRT, suszeptibilitätsgewichtete Sequenz zeigt Reste einer Thalamusblutung links (Pfeil, 6a). Koronare T2 gewichtete Sequenz desselben Kindes mit wesentlichem Zusatzbefund: Fehlendes Septum pellucidum (*) sowie Hypoplasie des linken Nervus opticus (langer Pfeil), normaler rechter N. opticus (kurzer Pfeil), entsprechend einer milden Form der septooptischen Dysplasie als Zufallsbefund (6b). Hier sind weitere klinische bzw. endokrinologische Kontrollen hinsichtlich der Hypothalamus-Hypophysenachse mit gegebenenfalls Hormonersatztherapie dringend indiziert, da es im Rahmen dieser angeborenen Veränderung auch zu einer potentiell lebensbedrohlichen Hypophyseninsuffizienz kommen kann.

Abb. 7a, b: 10-jähriges Mädchen mit heftigen Schmerzen im rechten Unterbauch und Erbrechen. Sonografisch die Appendix im Querschnitt 6 mm haltend, keine vermehrte Wandperfusion, wenig freie Flüssigkeit (7a). Vergrößerung des rechten Ovars mit charakteristischen Follikelzysten in der Peripherie, einer Ovarialtorsion entsprechend (7b). Keine weitere Bildgebung. Operative Bestätigung der Ovarialtorsion.

Abb. 8a, b: Säugling, mehrzeitiges Subduralhämatom bei nachgewiesenem Schütteltrauma. CT- Schädel: Hämatomanteile unterschiedlicher CT-Dichte (8a). Sonographie: auch hier zeigen sich die Hämatomanteile mit unterschiedlicher Echogenität (8b).

 
Radiologie 9. Juli 2009

Besonderheiten der Kinderradiologie

Optimierte Röntgenverfahren für niedrigst mögliche Strahlenbelastung

„Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“: Diesen Satz kann man immer wieder dort lesen, wo es in der Medizin um Kinder geht, und er hat seine Gültigkeit auch und im Besonderen für Kinder, die radiologisch untersucht werden müssen. Doch wie ist das gemeint?

Fragestellungen und Besonderheiten

  • Kinder sind zum einen oft wesentlich schwieriger, zum anderen aber auch einfacher zu untersuchen als Erwachsene. Zunächst gilt es, das Vertrauen des Kindes zu gewinnen, was mitunter einiges an Zeit und Überzeugungskraft benötigt. Ist dies gelungen, ist zumeist eine reibungslose Untersuchung möglich, wobei ein kindgerechtes Umfeld den Prozess der Ruhe und Geborgenheit wesentlich unterstützt. Im Sinne des Kindes sind nach Möglichkeit die Eltern oder andere betreuende Personen mit einzubeziehen. Dabei muss man sich als Untersucher allerdings darüber im Klaren sein, dass dies die Abklärung nicht immer erleichtert. Im Gegensatz zu Erwachsenen bieten Kinder für sonographische Untersuchungen exzellente Voraussetzungen, wo hingegen bei Erwachsenen allzu oft Adipositas, Meteorismus und Immobilität der Sonographie klare Grenzen setzen.
  • Anatomie, Physiologie, Pathologie und Pathophysiologie des Kindes unterscheiden sich wesentlich vom Erwachsenenalter. So ist das radiologische Erscheinungsbild der normalen Körperstrukturen bzw. normaler Organsysteme mit fortschreitender Entwicklung einem kontinuierlichen Wandel unterworfen. Dadurch ergeben sich für jedes Alter typische radiologische Merkmale (Abb. 1), andererseits aber auch für jedes Alter spezifische Krankheitsbilder oder Verletzungsmuster (Abb. 2), mit denen der Radiologe vertraut sein muss. Ein auf der neonatologischen Intensivstation betreutes Frühgeborenes, welches sich mit blutigen Stühlen präsentiert, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit an einer nekrotisierenden Enterokolitis erkrankt, während bei einem bislang gesunden Kleinkind mit plötzlich aufgetretenen Bauchschmerzen und blutigen Stühlen in erster Linie an eine ileokolische Invagination zu denken ist (Abb. 3 a, b).
  • Heute weiß man, dass das schnell wachsende, kindliche Gewebe auf ionisierende Strahlung um ein Vielfaches empfindlicher reagiert als das Gewebe Erwachsener. Auswertungen der Ergebnisse der Atombombenabwürfe in Hiroshima und Nagasaki führten zu der Erkenntnis, dass auch Expositionen mit vergleichsweise niedrigen Strahlendosen, wie sie etwa bei computertomographischen Untersuchungen vorkommen, Krebs und vererbbare Schäden auszulösen im Stande sind. Hinzu kommt die naturgemäß wesentlich höhere Lebenserwartung der Kinder gegenüber Erwachsener, sodass strahleninduzierte Tumore mit hoher Wahrscheinlichkeit vom Kind erlebt werden. So ist die Gefahr für ein einjähriges Kind zehn- bis 15-mal größer, ein Malignom zu entwickeln, als für einen 50-jährigen Patienten, der derselben Strahlendosis ausgesetzt war. Als besonders strahlensensible Gewebe gelten rotes Knochenmark, Schilddrüse, Brust- und Keimdrüsen sowie Augenlinsen. Die Wahrscheinlichkeit, genetische Schäden weiterzuvererben, ist bei einem als Kind ionisierenden Strahlen Ausgesetzten unvergleichlich größer als bei einer Strahlenexposition eines älteren Menschen, der wahrscheinlich nicht mehr Vater oder Mutter wird.
  • Diagnostische und therapeutische Eingriffe haben zum Teil erhebliche Auswirkungen auf die Psyche sowie die körperliche und mitunter auch auf die geistige weitere Entwicklung der Kinder. So ergeben sich eine Vielzahl an Folgeproblemen, die auf Kinder z. B. nach Therapie eines ZNS-Tumors zukommen. Neben dem Rezidiv sind dies nicht nur auch vaskuläre Komplikationen oder sekundäre Malignome. Vielmehr haben Langzeitverläufe gezeigt, dass auch mit Auswirkungen auf den Hormonstatus und dessen Folgen sowie mit einer Beeinträchtigung der kognitiven und sozialen Entwicklung dieser Kinder zu rechnen ist (Abb. 4).

Zusätzliche Ausbildung Kinderradiologie

Aus den hier angeführten Punkten wird klar, dass der bei (kranken) Kindern – vom Frühgeborenen- bis ins Adoleszentenalter – radiologisch tätige Arzt neben einem speziellen Geschick auch eine schwerpunktmäßige Ausbildung benötigt. Kinderradiologen sind Fachärzte für diagnostische Radiologie, die eine zusätzliche Ausbildung in Kinderradiologie absolviert haben und somit die Krankheitsbilder des Kindes- und Jugendalters und die entsprechenden Untersuchungsverfahren und Untersuchungsmethoden mit ihren Vor- und Nachteilen kennen und beherrschen. Kinderradiologen haben unter anderem im Rahmen ihrer Zusatzausbildung gelernt, Röntgenuntersuchungen mit der niedrigstmöglichen Strahlendosis durchzuführen. Sie arbeiten nach dem ALARA-Prinzip (= as low as reasonable achievable), d. h., die Strahlendosis wird so gering wie vernünftiger Weise erreichbar gehalten. Dies spielt vor allem für gewisse Fragestellungen, für deren Beantwortung die Durchführung einer Computertomographie (CT) notwendig ist, eine nicht unerhebliche Rolle. Die CT stellt eine Untersuchungsmodalität mit vergleichbar hoher Strahlenbelastung dar. Hier gilt es, die Untersuchungsparameter sozusagen maßgeschneidert auf das Alter und das Gewicht des Kindes abzustimmen. Es kann nicht länger hingenommen werden, dass Kinder mit CT-Untersuchungsprotokollen abgeklärt werden, die Expositionswerte für Erwachsene aufweisen. Gerade in der pädiatrischen Notfall- und Traumaradiologie ist angesichts des zunehmend aggressiveren Einsatzes der Computertomographie als „One Stop Shop“ eine strenge Indikationsstellung unerlässlich. Welche Patienten sind tatsächlich als polytraumatisiert anzusehen? Wie können der Umfang und die Frequenz von Untersuchungen und insbesondere Kontrolluntersuchungen in einem vertretbaren Rahmen gehalten werden?

Die Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik beim Kind wird durch zwei Hauptprinzipien beherrscht: dem Prinzip der Rechtfertigung und dem Prinzip der Optimierung. Rechtfertigung und Indikationsstellung zu einer Röntgenuntersuchung sind nicht voneinander trennbar. Wenn es zu einer Röntgenuntersuchung keine Alternative gibt, so ist die Optimierung der Röntgenverfahren von besonderer Bedeutung.

Stellenwert der Untersuchungspfade

In einer Zeit, da die Ansprüche an die radiologisch-diagnostische „Absicherung“ möglichst jeder einzelnen klinischen Entscheidung geradezu lawinenartig zugenommen haben, besteht eine wesentliche Rolle der Kinderradiologie darin, diejenigen Untersuchungspfade zu vertreten, welche für die kleinen Patienten (und zwar ausschließlich für diese, und nicht zur eigenen Absicherung von uns Ärzten oder zur Befriedung von Vorstellungen und Forderungen Dritter) den meisten Nutzen bei geringstem Risiko bringen. Anders ausgedrückt: Wir müssen gemeinsam mit den klinischen Zuweisern diejenige Untersuchung finden und einsetzen, die für das Kind gleichermaßen schonend wie aussagekräftig ist. Dabei bieten sich die ohne ionisierende Strahlen auskommende Sonographie in praktisch allen Körperregionen sowie die MRT an. Beispielsweise ist die MRT bereits jetzt bei vielen Fragestellungen im Thoraxbereich der CT gleichwertig oder überlegen (Abb. 5 a, b). Auch für neuroradiologische Fragestellungen ist die MRT der CT zumeist vorzuziehen (Ausnahme u. a. akutes Schädel-Hirn-Trauma), dies trifft auch für Kontrolluntersuchungen nach Schädel-Hirn-Trauma beim Kind zu, wobei nicht selten zusätzliche Veränderungen vorliegen, die es zu erkennen gilt (Abb. 6 a, b).

Neben der Fragestellung nach Pneumonien ist die Abklärung von abdominellen Beschwerden nicht nur in kinderradiologisch spezialisierten Institutionen eine der häufigsten Aufgaben der diagnostischen Bildgebung. Hier dominiert in Österreich wie in vielen europäischen Ländern die Sonographie, welche nur in Ausnahmefällen durch andere Modalitäten ergänzt wird. Dies im Gegensatz z. B. zu den Entwicklungen in den USA, wo für Fragestellungen wie Appendizitis unnötigerweise oft die CT eingesetzt wird (Abb. 7 a, b). Allerdings: Gerade für eine hoch qualitative, aussagekräftige Sonographie ist eine intensive, strukturierte Ausbildung notwendig. Eine beiläufig, quasi als zusätzliches Stethoskop durchgeführte Ultraschalluntersuchung führt oft zu mehr Verwirrung und zusätzlichen Kontrolluntersuchungen als eine Untersuchung in der Hand eines erfahrenen, routinemäßig mit täglich zahlreichen derartigen Anforderungen betrauten Untersuchers.

Sonderfall: Kindesmisshandlung

Einen durchaus kritischen, anspruchsvollen Bereich stellt die Bildgebung an misshandelten Kindern dar. In Österreich ist mit jährlich etwa 100.000 Misshandlungsopfern zu rechnen, die zumindest einer ärztlichen Behandlung bedürfen. Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder bis zum dritten Lebensjahr sind am meisten gefährdet. Die körperliche Misshandlung („battered child“) kann sich in enorm unterschiedlichen Verletzungsmustern präsentieren. Hier kommt dem Kinderradiologen eine Schlüsselrolle zu, denn einige Verletzungen sind von vornherein hochspezifisch für eine Misshandlung. Das Erkennen und die konsekutive Zuordnung dieser Traumata zum großen Krankheitsbild der Kindesmisshandlung sind für das betroffene Kind mitunter nicht nur lebensentscheidend, sondern lebensrettend. Schwere Schädelverletzungen sind bei Kleinkindern und Säuglingen häufig Folge intensiven Schüttelns mit Fassen des Kindes am Thorax, was subdurale Hämatome durch Einrisse von Brückenvenen zur Folge hat (Abb. 8 a, b). Gleichzeitig sind fast immer Retinablutungen nachzuweisen.

Schlussfolgerung

Wie diese Ausführungen eindrücklich zeigen, ist die Kinderradiologie eine ganzheitliche bilddiagnostische Disziplin. Es sind an allen österreichischen Universitätskliniken und an einigen österreichischen Schwerpunktspitälern sowie Landeskrankenhäusern kinderradiolgische Einrichtungen mit voll ausgebildeten Kinderradiologen aktiv. In Österreich ist – im Gegensatz zu manchen anderen Ländern wie beispielsweise Deutschland – die Kinderradiologie fixer Bestandteil der Ausbildung zum Facharzt für diagnostische Radiologie. Was es in Österreich bis jetzt – im Gegensatz zu vielen anderen europäischen und außereuropäischen Ländern – allerdings nicht gibt, ist eine Spezialisierung in Kinderradiologie. Die Notwendigkeit dazu ist in radiologischen Fachkreisen aber unbestritten, und die Chancen stehen gut, dass eine Subspezialsierung in Kinderradiologie als zweijährige Zusatzausbildung zum Sonderfach Radiologie nach langjährigen vorangegangenen Bemühungen in der nächsten Zeit umgesetzt wird.

 

Korrespondenzadressen: OA. Dr. Gerald Pärtan Inst. f. Röntgendiagnostik Donauspital im SMZ Ost 1220 Wien, Langobardenstr.122 Tel.: 01/28802-744939 E-Mail: OÄ. Dr. Maria Sinzig Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Kinderradiologie Landeskrankenhaus Klagenfurt 9020 Klagenfurt, St. Veiter Str. 47 Tel.: 0463/538/27538 E-Mail:

1 OA. Dr. Gerald Pärtan Inst. f. Röntgendiagnostik Donauspital im SMZ Ost, Wien

2 OÄ. Dr. Maria Sinzig Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Kinderradiologie Landeskrankenhaus Klagenfurt

G. Pärtan1, M. Sinzig2 , Wiener Klinisches Magazin 3/2009

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