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Bis endlich der Schmerz kommt ...

Automutilation bzw. Selbstverletzung scheint dem Zeitgeist zu entsprechen. Immer zahlreicher und immer jünger werden die Betroffenen, die bereits auf der Kinderstation zu finden sind. Aber nicht jeder Jugendliche, der sich selbst verletzt, ist zwangsweise psychiatrisch zu behandeln.

Unter Jugendlichen wird neuerdings immer häufiger ein Phänomen beobachtet, das ein Alarmzeichen der besonderen Art ist. Bei vielen Heranwachsenden sieht man Wunden und Narben, insbesondere an den Extremitäten, die aussehen, als würden sie von Misshandlungen stammen. Tatsächlich fügen sich die Jugendlichen diese Verletzungen selbst zu – meist infolge eines massiven inneren Druckes.
Familienangehörige und Freunde, die wahrnehmen, dass sich die Betroffenen diese Verletzungen selbst zufügen, können es nicht verstehen, da die Akzeptanz von Schmerz nicht mit Freiwilligkeit assoziiert wird. Die Ursachen sind durchaus unterschiedlich: Meist handelt es sich beim autoaggressiven Verhalten um Folgewirkungen von Traumatisierungen, die teilweise tief in den Anfängen der Kindheit verwurzelt sind. Ob eine Behandlung notwendig ist, muss individuell abgeklärt werden.
Der Terminus selbst – „Selbstverletzung“ oder „Automutilation“ – beschreibt das Zufügen einer Verletzung am eigenen Körper, die mit Gewebsschädigung einhergeht, wobei keine bewusste suizidale Intention vorliegt (Simeon et al., 1992).

Schon auf der Kinderstation

„Bei der Selbstverletzung handelt es sich um ein Einzelsymptom unspezifischer Art, das wir sehr häufig antreffen. Die jüngsten Ritzer sind bereits auf der Kinderstation anzutreffen“, erklärt OA Dr. Heinz Schwarzbach, Landesnervenklinik Linz, Wagner Jauregg. Häufiger findet das Ritzen jedoch bei Jugendlichen zwischen dem 13. und 16. Lebensjahr statt. Um die 20 versiegt in den meisten Fällen das selbstverletzende Verhalten, da auf andere, reifere Coping-Mechanismen bei Stressabbau zurückgegriffen wird. Bleibt das Verhalten bestehen, muss unbedingt differenzialdiagnostisch an eine Borderline-Persönlichkeitsstörung gedacht werden.
Ein Viertel der Jugendlichen, die in einer Studie der Ulmer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie befragt wurden, gab an, sich zumindest einmal absichtlich verletzt zu haben. Im Jahre 1998 zählte man in den USA etwa 1,9 Millionen Selbstverletzer.
Die Motivation für das Ritzen ist durchaus unterschiedlich. Als Grund wird meist Spannungsabbau angegeben. Dabei wird ein innerer Schmerz oder eine Tension so stark, dass die Jugendlichen das Selbstverletzen als einziges probates Mittel sehen, um sich in die Wirklichkeit zurückzuholen. „Sich selbst wieder zu spüren“ wird bei Befragungen als vorrangiger Benefit angegeben. Manche glauben, ihr Blut sehen zu müssen, um Gewissheit über ihre Lebensfunktionen zu haben.
Bei den Gegenständen, die bei der Eigenverletzung verwendet werden, handelt es sich meist um Messer, Glasscherben, Rasierklingen oder glühende Zigaretten. „Die Jugendlichen selbst wollen diese Selbstverletzungen aber nicht mit ‚Schneiden’ sondern mit ‚Ritzen’ bezeichnet wissen, da die Verletzungen nur oberflächlich zugefügt werden“, so Schwarzbach.
Mittlerweile bieten sich ganze Internetplattformen für den Erfahrungsaustausch an. Ritzen wird dabei entweder verherrlicht oder bagatellisiert. Dabei spielen der Nachahmungseffekt und die Bewunderung für einzelne Personen oder Gruppen eine nicht unbeachtliche Rolle. Der ersten Selbstverletzung muss allerdings unmittelbar ein positives Gefühl folgen. Ist dies nicht der Fall, bleibt es beim einmaligen Ritz-Versuch.

Teufelskreis Scham

Nach dem Ritzen werden die Selbstverletzer von einem starken Schamgefühl befallen. Die Konsequenz ihrer Handlung ist ihnen überaus peinlich, daher werden Wunden häufig dort gesetzt, wo sie leicht verdeckt werden können. Dieses Schamgefühl führt in weiterer Folge erneut zum Aufbau einer inneren Spannung. Selbstverletzer befinden sich somit in einem Circulus vitiosus, der nur schwer zu durchbrechen ist. „Um Nachahmer zu vermeiden, werden auf Stationen mit jugendlichen Ritzern grundsätzlich langärmlige Kleidungsstücke getragen“, erzählt der Experte aus Linz.
In den Pubertätsjahren findet im Allgemeinen die Suche nach der eigenen Identität und der Identifikation mit bestimmten Rollen statt, die zu massiven Krisensituationen führen kann. Erste Beziehungen zum anderen Geschlecht werden aufgebaut und die Ablösung von den Eltern angebahnt. Vorbelastete Jugendliche, die Traumatisierungen in der (frühen) Kindheit erlitten haben, lösen die Anforderungen, welche die Pubertät an sie stellt, nur schwer. Dies führt zu Dauerstress. Ohne Erfolgserlebnisse kommt die Frustration, wobei die bereits niedrige Toleranzschwelle noch weiter sinkt. Wird die steigende, innere Spannung zu groß, greift der Jugendliche auch als Ausdruck mangelnder emotionaler Mitteilung zum Mittel der Selbstverletzung.
Jugendliche Selbstverletzer berichten in der Therapie oft von frühkindlicher körperlicher, emotionaler und seelischer Vernachlässigung. Auch sexueller Missbrauch ist häufig in der Lebensgeschichte der Ritzer anzutreffen.
Bei der Selbstverstümmelung werden körpereigene Endorphine ausgeschüttet, die zu einem lustbetonten Gefühl führen. In weiterer Folge kann es zu einem Suchtpotenzial kommen, denn um dieses Gefühl zu reproduzieren, muss die Schmerzdosis stetig gesteigert werden. Der Selbstverletzer greift dabei zu immer drastischeren und gefährlicheren Mitteln, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Sich zu suizidieren ist in diesem Kontext zwar nicht ge­plant, doch kommt es häufig unbeabsichtigt zu tödlichen Verletzungsmustern.
Die Geschlechterverteilung der jugendlichen Ritzer wird in der Literatur mit 3:1 bis 5:1 zugunsten der Frauen angegeben. Mädchen und Frauen suchen die Ursachen von Problemen eher bei sich selbst. „Männliche Jugendliche hingegen projizieren Probleme meist nach außen“, berichtet Schwarzbach. Die Aggression wird so nach außen kanalisiert.
Selbstverletzung als Krankheit ist oft assoziiert mit zusätzlichen Symptomen und Erscheinungen des psychiatrischen Formenkreises. So leiden Ritzer oft gleichzeitig an depressiven Episoden sowie Angst- und Essstörungen. Das Selbstverletzen kann aber ebenso Ausdruck einer beginnenden Persönlichkeitsstörung sein.

Häufige Borderline-Problematik

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung, auch emotional instabile Persönlichkeitsstörung genannt, zeichnet sich vor allem durch die Fähigkeit zur emotionalen Dissoziation aus. Die Schwarz-weiß-Malerei der Gefühlswelt bildet den Hintergrund für massive soziale Konflikte. So wird das Bezugsobjekt entweder überidealisiert oder völlig entwertet. Selbstwert und Selbstbild des Borderliners sind massiv zerrüttet und die eigene Gefühlspalette kann nicht wahrgenommen werden. Oft wird von den Befragten ein Gefühl der totalen Leere angegeben oder aber ein „sich überhaupt nicht spüren können“.

Typische Reaktion

Um sich und ihre Körpergrenzen zu definieren, greifen solche Patienten oft zum einzigen für sie möglichen Ausweg, indem sie sich Wunden zufügen. „Selbstverletzung ist aber kein zwingendes Symptom bei Borderline-Patienten“, erklärt Prof. Dr. Marianne Springer-Kremser, Leiterin der Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie in Wien. Ist diese Symptomatik jedoch vorhanden, so ist sie Ausdruck der typisch chaotischen Reaktion des Borderliners auf Traumata, die auch nur minimal sein können.

Behandlungsbedürftigkeit

Nicht jeder Jugendliche, der sich selbst verletzt, ist zwangsweise psychiatrisch zu behandeln. Das Ritzen ist differenziert zu sehen, manchmal handelt es sich um bloßes Erregen von Aufmerksamkeit oder dem Nachgeben eines Gruppendrucks. Selbstverletzungen sind Ausdruck mangelnder Coping-Strategien und verkümmerter emotionaler Ausdrucksfähigkeit. Die Prognose hängt im Wesentlichen davon ab, ob eine psychiatrische Erkrankung die Ursache ist. Borderline-Persönlichkeitsstörungen zählen in der Psychiatrie zu den am schwersten zu behandelnden Krankheiten und der Borderline-Patient als der „klassische schwierige Patient“. Je früher eine geeignete Therapie für den jugendlichen Ritzer einsetzt, umso besser ist die Gesamtprognose.
Als Therapie bietet sich vor allem die psychoanalytisch-orientierte Psychotherapie an, da die Ursachen des Ritzens früh in der Kindheit, oft noch vor dem Spracherwerb, liegen, und somit erst durch Analyse herausgearbeitet werden müssen.

Maierhofer, Ärzte Woche 23/2007

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