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Gehirn unter Strom

Zahlreiche Studien, die in den 60er Jahren begannen und bis heute andauern, führten zu einer Absicherung der Elektrokrampftherapie (EKT) nach den Kriterien der Evidence Based Medicine. In Österreich wird diese Behandlungsmethode an allen Universitätskliniken und an sechs Fachkrankenhäusern durchgeführt.

Trotz der guten Erfolge der Elektrokrampftherapie (EKT) in der Behandlung schwerer therapieresistenter depressiver Episoden wird in unseren Breiten immer noch fast ausschließlich der medikamentösen Behandlung der Vorzug gegeben, obwohl anhand vieler Studien bewiesen ist, dass die EKT bei eindeutiger Indikation die nebenwirkungsärmste und gleichzeitig effektivste Behandlung darstellt. „Die Ansprechrate liegt bei 30 bis 40 Prozent“, wie Doz. Dr. Andreas Conca, Oberarzt an der Abteilung für Psychiatrie I des Landesnervenkrankenhauses Valduna, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE erläutert.

Die richtige Indikation zählt

Durch den generalisierten Krampfanfall, der künstlich ausgelöst wird, kommt es zu einer raschen De- und Repolarisation der elektrisch leitenden Hirnzellen. Außerdem konnte bewiesen werden, dass es zu einer Ausschüttung und damit intrazerebralen Erhöhung sämtlicher Neurotransmitter kommt. Die genaue Wirkweise ist jedoch immer noch Gegenstand extensiver Untersuchungen. Die EKT findet gegenwärtig in der Behandlung der schweren therapierefraktären Depression mit oder ohne begleitende Wahnsymptomatik mit oder ohne Suizidalität Anwendung. Ebenso konnten ausgezeichnete Erfolge bei der Behandlung der (perniziösen) Katatonie und bei der therapieresistenten Schizophrenie verzeichnet werden. Die Elektrokrampftherapie wird aber nur eingesetzt, wenn andere Behandlungsmethoden versagt haben, wie zum Beispiel die wiederholte Behandlung mit Neuroleptika und Antidepressiva in Maximaldosierung mit adjuvanten Behandlungsmethoden wie Psycho- und Lichttherapie. Im Rahmen der EKT kommt es zu keinen strukturellen Hirnschädigungen. Dies konnte sicher durch prospektive CT-Untersuchungen verifiziert werden. Bei den Nebenwirkungen wurden passagere Ausfälle im kognitiven Spektrum genannt. „Die kognitiven Störungen treten bei 30 Prozent der Patienten auf“, erklärt Conca. Meist handelt es sich dabei um reversible, retrospektive und anterospektive Gedächtnisverluste, die mit der Frequenz der Anwendung von Elektroschockbehandlungen jedoch zunehmen können. Ein deutlicherer Gedächtnisverlust wird bei bipolarer Stimulation beschrieben, weshalb Stimulation unilateral erfolgen sollte. Die Elektroden werden dabei unilateral auf der nichtdominanten Hemisphäre angelegt. Unmittelbar nach der Schockbehandlung kann es zu kurzzeitigen reversiblen Aphasien, Apraxien und Agnosien kommen. Ein Drittel der Patienten klagt unmittelbar nach der Behandlung über Spannungskopfschmerz, der jedoch wirksam mit Analgetika behandelt werden kann. Im offiziellen Konsensuspapier der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie „Die Elektrokrampftherapie: Theorie und Praxis“ finden sich genaue Anwendungsempfehlun­gen. Es besagt auch, dass das Risiko der Mortalität bei 1:30.000 Einzelanwendungen liegt. Untersuchungen in den USA geben ein Mortalitätsrisiko bei älteren Patienten von 1:200 an. Diese Todesfälle waren allesamt kardial bedingt und traten bei bereits kardial vorgeschädigten Patienten auf. Schwere kardiale Beeinträchtigung und Hypertonie stellen daher Kontraindikationen dar.

Modifizierte Therapie

In Europa wird heute die so genannte modifizierte EKT durchgeführt: unter Kurznarkose, Muskelrelaxation, Sauerstoffapplikation und Zahnschutz bei 0.9 Ampere und bis zu 480 Volt. Die Reizung erfolgt meist unipolar auf der nichtdominanten Hemisphäre und verursacht einen generalisierten tonisch-klonischen Krampf, der mindestens 25 bis 30 Sekunden andauern muss, um erfolgreiche Ergebnisse zu erzielen. Dieses Krampfgeschehen, welches während der Behandlung mit EEG abgeleitet wird, vollzieht sich nur im Gehirn, da durch die Muskelrelaxation die Auswirkungen am Körper nicht stattfinden. Üblicherweise erfolgt eine Serie von Behandlungen (in der Regel acht bis zwölf), die meist im Abstand von zwei bis drei Tagen durchgeführt werden. Zur Durchführung steht ein interdisziplinäres Team zur Verfügung, das aus einem Psychiater, einem Anästhesisten und einem Pfleger jeder Disziplin besteht.

Alternativen zur Elektrokrampftherapie

• Transkranielle Magnetstimulation (TMS): Sie wurde 1996 erstmals in einer Arbeitsgruppe unter Concas Leitung als Möglichkeit der Therapie bei Depression beschrieben. Dabei handelt es sich um eine non­invasive Methode, bei der starke Magnetfelder erzeugt werden. Frequenz und Intensität sind individuell für den jeweiligen Patienten bestimmbar, sodass eine gezielte Erregung oder Hemmung von umschriebenen Hirnarealen erzeugt werden kann. Mit dieser Veränderung der Aktivität von Nervenzellen können günstige Auswirkungen auf die Symptomatik bei Depression erzielt werden. Bei dieser schmerzfreien Methode ist der Patient wach. Die Verträglichkeit ist gut. Der Nachteil der Behandlung besteht vor allem in der Zeit- und Personalintensität. Anhand einer groß angelegten internationalen Studie konnte der antidepressive Effekt bestätigt werden.
• Tiefe Hirnstimulation (THS): Aus den stereotaktischen Operationen entwickelte sich in den 90er Jahren eine viel versprechende neue Operationsmethode, die so genannte Tiefe Hirnstimulation, auch Hirnschrittmacher genannt, die sehr erfolgreich bei der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt wird. Aufgrund des guten Wirkprofils erhofft man sich eine Weiterentwicklung der Methode für den Einsatz bei psychiatrischen Erkrankungen.

Dauerhafte Hemmung überaktiver Nervenzellen

Bei der THS handelt es sich um eine Behandlungsmethode, bei der ein stereotaktischer Rahmen, von dem aus der anzupeilende Zielpunkt im Gehirn mittels Magnetresonanztomographie ausgemessen wird, angelegt wird. In Folge werden über ein kleines Bohrloch feine Elektroden durch das Hirn in das zu stimulierende Kerngebiet vorgeschoben. Der Patient ist bei dieser schmerzlosen Operation wach und erhält lediglich eine Lokalanästhesie im Bereich der Kopfhaut. Wie bei einem Herzschrittmacher sind die Elektroden über dünne Verbindungskabel, die direkt unter der Haut lokalisiert sind, mit einem batteriebetriebenen Stimulator verbunden, der Impulse abgibt. Der Stimulator wird unter Narkose unter die Haut des Schlüsselbeins, ähnlich einem Herzschrittmacher, eingesetzt. Als Ergebnis der Stimulation erfolgt eine dauerhafte Hemmung von überaktiven Nervenzellen. Trotz äußerst gutem Wirkprofil der EKT und Anwendungs-Studien vor allem aus den USA und Schweden besteht immer noch eine starke Kontroverse in der Öffentlichkeit zum Thema Anwendung der Elektrokrampftherapie.

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Maierhofer, Ärzte Woche 16/2007

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