zur Navigation zum Inhalt
 

Weglaufenwollen ist ein Ausdruck von Schmerz

Psychiatrische Begleitsymptome im Rahmen einer fortgeschrittenen Demenz­erkrankung stellen für Betroffene und Betreuende eine hohe Belastung dar. Die Behandlung endet nicht selten in einer Negativspirale aus medizinischen Komplikationen, Mobilitätsverlust und reduzierter Lebensqualität. Ehe eine Pharmakotherapie begonnen wird, sollte das Spektrum nichtmedikamentöser Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden.

Über 80 Prozent der Demenzpatienten zeigen in späteren Stadien ein herausforderndes Verhalten. Agitiertheit, mangelndes Kooperationsverhalten, Depressivität, Aggressivität, nächtliche Unruhe und Weglaufdrang bedeuten für alle Beteiligten einen hohen Stressfaktor. Die Verhaltensauffälligkeiten sind der häufigste Grund für eine Heimeinweisung. Doch im Pflegeheim nimmt die Symptomatik meist noch zu, da den Patienten oft die Eingewöhnung schwerfällt. Hinzu kommen strukturell-organisatorische Probleme sowie fehlende demenzspezifische Konzepte und Kompetenzen.
Stellt sich die Umwelt nicht auf die Bedürfnisse des Demenzkranken ein, können Verhaltens-„Störungen“ entstehen. Häufig wird dann eine sedierende Medikation als vermeintlich einzige Behandlungsoption gesehen, um die „soziale Verträglichkeit“ zu gewährleisten. Bislang gibt es im deutschsprachigen Raum nur wenige Publikationen mit konkreten Therapieoptionen für das Alter generell oder speziell zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzkranken.
Etwa zwei Drittel aller Altenheimbewohner leiden an einer manifesten Demenz, ein Drittel an einer behandlungsbedürftigen Depression. Mindestens jeder zweite Bewohner von Alten- und Pflegeheimen wird jedoch derzeit mit Psychopharmaka behandelt.

Konsensusempfehlung

In scharfem Kontrast zur alltäglichen Verordnungspraxis besteht nach aktueller Studienlage explizit keine ausreichende Evidenz für eine effektive Behandlung von unspezifischen Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz mit Psychopharmaka. Im Gegenteil weisen aktuelle Metaanalysen auf eine Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen hin, v. a. im Hinblick auf die häufig verordneten Neuroleptika. „Eine medikamentöse Therapie sollte nur dann erfolgen, wenn andere Maßnahmen nicht zum Erfolg führen“, lautet demnach die diesbezügliche Konsensusempfehlung der Österreichischen Alzheimergesellschaft (die ÄRZTE WOCHE berichtete).
Um fordernde Verhaltensweisen nachhaltig positiv beeinflussen zu können, müssen diese in ihrem medizinischen, situativen und lebensgeschichtlichen Kontext verstanden und behandelt werden (siehe Kasten Algorithmus).
Die Behandlung sollte immer mit einem Assessment hinsichtlich möglicher Ursachen des Verhaltens beginnen. Nicht selten drücken demenzerkrankte Menschen Schmerzen oder Unwohlsein sowie Grundbedürfnisse wie Hunger, Durst (bei PEG) und Bewegungsdrang lediglich durch Verhaltensauffälligkeiten aus. Zudem müssen mögliche medizinische Ursachen abgeklärt und gegebenenfalls behandelt werden.

 Nichtmedikamentöse Therapieoptionen

Neurologische Störungen als Ursache

Möglicherweise verbirgt sich hinter psychomotorischer Unruhe ein Harnverhalt oder eine Schilddrüsenüberfunktion. Auch Medikamentenneben- oder -wechselwirkungen können die Ursache sein. Hier ist insbesondere das delirogene Potenzial anticholinerg wirksamer Substanzen (z.B. trizyklische Antidepressiva, Urospasmolytika, Antiparkinsonmittel), aber auch von Benzodiazepinen und Betamimetika (COPD) zu nennen.
Wenig beachtet werden neurologische Ursachen wie nonkonvulsive Anfälle als Ursache von Verhaltensänderungen. Das sehr unspezifische Symptom „Unruhe“ ist nicht selten auch durch eine zugrunde liegende Depression bedingt. In diesem Fall ist unter der Gabe von Neuroleptika sogar noch eine Verschlechterung der Symptomatik zu erwarten. Darüber hinaus können Neuroleptika als extrapyramidale Nebenwirkung selbst Unruhe verursachen oder verstärken (Akathisie).

Ungünstige Umgebung

Insbesondere bei Ortswechsel ist (auch zeitverzögert) mit einer Entzugsproblematik bei langjähriger Benzodiazepineinnahme (Schlafmittel!) zu rechnen. Meist entsteht herausforderndes Verhalten im Rahmen ungünstiger Umgebungsbedingungen wie Reizüberflutung oder -armut, fehlender Tagesstruktur, ungeeignetem baulich-architektonischem und psychosozialem Milieu sowie einer nicht auf die Bedürfnisse von Dementen abgestimmten Pflege und Arbeitsorganisation. Unvorteilhafte Kommunikationsformen wie z.B. Konfrontieren, logisches Argumentieren oder direktives Fordern sind wichtige Ursachen. Dem Phänomen „Aggressivität“ als typische Abwehrreaktion von Gefühlen des Ausgeliefertseins und der Angst liegen häufig solche mangelhaften Interaktionen in Pflege und Alltag zugrunde.
Menschen mit Demenz haben ein zunehmendes Bedürfnis nach Bewegung, in fortgeschrittenen Stadien oft bis zu acht Kilometer Laufstrecke pro Tag. Dem muss Rechnung getragen werden.

 Algorithmus zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Demenzkranken
Zur positiven Beeinflussung fordernder Verhaltensweisen ist es notwendig, die Patienten in ihrem medizinischen und lebensgeschichtlichen Kontext zu sehen.

Differenziertere Betrachtung

Wanderverhalten („pacing“) kann daher ein durchaus sinnvolles „Symptom“ sein, etwa um bei zunehmendem Verlust von Sprache innere Spannungen abzubauen. Es bedarf nicht per se einer Behandlung, wenn ausreichend Raum zur Verfügung steht und der Schutzaspekt gelöst ist (z.B. „Endlos-Rundgänge“). So kann auch dem Symptom „Weglaufdrang“ spezifisch durch nicht medikamentöse Maßnahmen begegnet werden.
Besteht das Verhalten nach Abklärung und gegebenenfalls ursächlicher Behandlung dieser Aspekte fort, sollte sich eine differenziertere Betrachtung des Verhaltens (z.B. im Gespräch mit den Pflegenden) anschließen. Standardisierte Fremdbeurteilungsskalen (Cohen-Mansfield-Skala, CMS; das Neuropsychiatrische Inventar, NPI) können hier hilfreich sein. Noch entscheidender zur Planung und Durchführung spezifischer Interventionen ist allerdings die Beantwortung der Fragen nach auslösenden Ereignissen.
Die Komplexität der Interventionen, die zumeist auf mehreren Ebenen ansetzen (Patient, Team, Umgebung) und z.B. arbeitsorganisatorische Veränderungen, aber auch subjektive Förderfaktoren und Barrieren enthalten, machen die Anwendung quantitativer Forschungsmethoden nahezu unmöglich. Dennoch sind nach relevanten kleineren Studien einige Ansätze wie z. B. Schulung von Pflegenden, Milieutherapie, kognitive Stimulations- oder Musiktherapie viel versprechend (siehe Tabelle).

Medikamentöse Therapie

Erst wenn nicht medikamentöse Maßnahmen ausgereizt oder erfolglos sind und das problematische Verhalten fortbesteht, sollte eine Behandlung mit Psychopharmaka zum Einsatz kommen. Hierbei gilt es, zunächst einige Grundregeln bei der Verordnung von Pharmaka im Alter generell zu beachten:
• veränderte Pharmakokinetik,
• möglichst Verzicht auf Polymedikation (< 5 Medikamente),
• Auswahl prioritär nach Nebenwirkungsprofil/Komorbidität, „start slow – go slow“,
• größere Zeitintervalle bei Medikamentenumstellungen,
• regelmäßiges Monitoring auf Nebenwirkungen sowie Absetzversuche.
Um als Praktiker unnötigen Handlungsdruck zu vermeiden, ist die Aufklärung der Pflegenden über den verzögerten Wirkungseintritt von Psychopharmaka (höherpotente Neuroleptika 7–14 Tage, Antidepressiva 10–20 Tage) unbedingt erforderlich. Eine vorzeitige Aufdosierung verspricht keinen Erfolg, sondern ist nur mit Nebenwirkungen behaftet. Grundsätzlich sollten auch die moderneren, potenziell nebenwirkungsärmeren Substanzen zum Einsatz kommen. Hierbei ist die grundsätzliche Problematik des „Off-Label-Use“ zu beachten, aber nicht zu scheuen.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben