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Psychiatrie und Psychotherapie 13. Dezember 2006

In der Depressionsbehandlung ist Geduld vonnöten

Die Zahl der Therapieversager ist bei Patienten mit Depressionen hoch, die Rezidivraten steigen mit jedem misslungenen Behandlungsversuch. Hilfe ist dennoch möglich.

Es war die bisher größte prospektive Studie zur sequentiellen Therapie bei Patienten mit Depressionen („major depression“). Durchgeführt unter der Patronanz des US-amerikanischen National Institute of Mental Health, wurden die Ergebnisse im American Journal of Psychiatry (2006; 163: 1905-1917) veröffentlicht: Wenn die Behandlung mit einem Antidepressivum nicht anschlägt, so die Autoren um Prof. Dr. A. John Rush von der Abteilung für Psychiatrie der University of Texas in Dallas, ist es sinnvoll, entweder die Dosis zu erhöhen, auf ein anderes Medikament umzusteigen oder eine kognitive Verhaltenstherapie zu beginnen. Zwei Drittel der Betroffenen werden auf diese Art beschwerdefrei.
Bestätigt hat sich in der Studie, an der mehr als 3.600 Patienten aus 41 Zentren teilnahmen, dass die Remissionsrate der initialen Therapie bei rund 37 Prozent liegt, mit jedem weiteren Behandlungsversuch jedoch abnimmt. So sind nach dem vierten Anlauf nur noch 13 Prozent symptomfrei.

Mit der Zeit geht auch der Placeboeffekt zurück

„Es ist verlockend, Spekulationen darüber anzustellen, warum die Remissionsraten zurückgehen“, schreibt Dr. J. Craig Nelson von der Abteilung für Psychiatrie der University of California in San Franzisko in seinem Editorial. Der offensichtlichste Grund sei, dass die betroffenen Patienten weniger gut auf Antidepressiva bzw. kognitive Verhaltenstherapie ansprechen. „Eine andere Hypothese lautet, dass der Anteil am Therapieerfolg, der auf unspezifische Behandlungskomponenten – Zuwendung, Aufmunterung, Schulung, also alles, was unter dem Begriff Placeboeffekt subsumiert wird – zurückzuführen ist, geringer wird.“
Wie dem auch sei, die Studie von Rush und seiner Forschungsgruppe brachte schließlich zutage, dass ein Therapiewechsel immerhin eine kumulative Remissionsrate von 67 Prozent bringt, wobei in die Berechnung allerdings nicht jene Patienten mit einbezogen sind, die die Behandlung vorzeitig abgebrochen haben. Überraschend ist das Ergebnis, dass unter den Patienten mit Medikamentenwechsel ein anderes aus der Gruppe der SSRI genauso effektiv war wie ein Antidepressivum mit einem anderen Wirkmechanismus.

Große Praxisnähe

Durch die Probandenauswahl mit ziemlich weiten Einschlusskriterien versuchten die Studienautoren eine möglichst große Praxisnähe zu imitieren. So wurden nur depressive Patienten mit gleichzeitigen psychotischen oder bipolaren Erkrankungen ausgeschlossen. Ein Nachteil der Studie ist laut Editorialist Craig jedoch, dass die Patienten nicht randomisiert der zweiten Behandlungsphase zugeteilt wurden, sondern selbst wählen konnten – ein Studiendesign, das allerdings ebenfalls der klinischen Praxis entspricht und bei dem sich herausstellte, dass die Betroffenen ihre fixen Vorstellungen von der Therapie haben.
Die Studie zeige aber auch, so Craig, dass vieles in der Depressionsbehandlung noch ungewiss ist. Evidenzbasierte Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Behandlungen sind meist auf den Placebo-Vergleich beschränkt. Erst wenige Studien haben die verschiedenen Therapien miteinander verglichen.

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