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Allgemeinmedizin 6. Dezember 2006

Wechselspiel von Schmerz und Depression

Chronische Schmerzen gehen mit seelischen Problemen oft Hand in Hand. Vor allem die gegenseitige Beeinflussung von Depression und chronischem Schmerz bewirkt einen großen Leidensdruck und wird allzu leicht übersehen.

„Chronische Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates stellen immer ein psychosomatisches Geschehen dar“, erklärt Prim. Prof. Dr. Michael Bach, Abteilung für Psychiatrie, LKH Steyr und Department für Psychosomatik Enns. Schließlich komme es bei chronischem Schmerz zu Wechselwirkungen zwischen körperlichen Vorgängen und psychosozialen Faktoren. Generell stehe heute in der Psychosomatik das bio-psycho-soziale Modell, das von Interaktionen und kybernetischen Prozessen und nicht von simplen kausalen Beziehungen ausgehe, im Vordergrund.

Ein typisches Bild im Gehirn

Bei chronischen Schmerzen kommt es in Gehirnbereichen, die mit der Schmerzverarbeitung zu tun haben, zu Fehlregulationen. „Im PET-Scan und in der funktionellen MRT ist eine Überaktivierung subkortikaler Zentren der rechten Gehirnhälfte zu erkennen“, erläutert der Experte. Ähnliche Veränderungen finden sich auch bei Angststörungen und Depressionen, es handelt sich also um ein für psychosomatische Erkrankungen typisches Bild, so Bach.
Die Überbelastung in bestimmten Bereichen des Gehirns könne auch zu einer Schädigung von Nervenzellen führen. „Durch Überflutung mit Glutamat brechen normale Zellfunktionen zusammen, die Zellen schrumpfen und sterben ab“, erläutert Bach. Die entstandenen Schäden seien aber reversibel.

Risiko einer Chronifizierung

Wichtig bei chronischen Schmerzen ist die Wechselwirkung mit Depressionen. Ungefähr die Hälfte aller chronischen Schmerzpatienten leidet unter Depressionen, und rund die Hälfte aller Depressiven hat Schmerzen, so Bach. Zu beachten sei, dass es sich es um zwei unabhängige klinische Syndrome handelt, die sich gegenseitig chronifizieren können. Das Risiko für eine dauerhafte Präsenz ist höher, wenn Patienten unter beiden Syndromen leiden. „Leider wird bei Schmerzpatienten die zusätzliche Depression anfangs oft übersehen und daher nicht behandelt“, bedauert Bach. Der Grund dafür sei, dass sie für eine Reaktion auf die Schmerzen gehalten wird.
Antidepressiva besitzen bekanntlich auch bei nicht-depressiven Schmerzpatienten eine gute Wirksamkeit. „Dies muss man den Betroffenen genau erklären, damit sie nicht sagen: ‚Ich bin ja nicht depressiv, warum soll ich ein Medikament gegen Depressionen nehmen?’“, betont Bach.
Zu den Zielen des pychosomatischen Erstgesprächs zählt, dass der Patient sich ernstgenommen fühlt. Bach: „Die Beschwerden des Patienten bzw. der Patientin sind zu akzeptieren. Ich sage gerne: ‚Schmerz kann man – ähnlich wie Hunger – nicht sehen.’ Man ist daher auf die Angaben des Patienten angewiesen. Schmerz braucht kein organisches Korrelat, um zu existieren.“ Weitere Ziele bestehen darin, dass der Patient eine aktive Rolle übernehmen kann, zur Therapie motiviert wird und wieder in die Ordination kommt.
Meist werden Schmerzpatienten ersucht, den Grad ihrer Schmerzen auf einer visuellen Analogskala anzugeben. Bach: „Die wenigsten Ärzte fragen, wie stark sich die Patienten zum Beispiel durch ihre Gelenksbeschwerden beeinträchtigt fühlen – in der Arbeit, im Haushalt, beim Sex oder beim Ausüben von Hobbys. Wir sollten weg von den Symptomen hin zum Alltagsleben kommen. Damit sind wir schon mitten drin in der psychosozialen Thematik.“
Die Kommunikation mit Schmerzpatienten kann unter anderem durch deren rein somatisches Krankheitsverständnis erschwert werden. „Man sollte daher nicht zu schnell auf psychische Faktoren zu sprechen kommen, da dies zu Widerständen führt“, erklärt Bach. Zu empfehlen sei, in der Argumentationskette einen Zwischenschritt einzubauen und z.B. zu erläutern, dass Stress zu Muskelverspannungen führt, die in weiterer Folge Rückenschmerzen verursachen. Auf diese Weise könnten die Patienten leichter nachvollziehen, wie Psyche und Körper zusammenwirken. Das Führen solcher Gespräche könne man üben, betont der Experte.

Keine Schuldzuweisungen

Dem Begriff des „schwierigen Patienten“ steht Bach kritisch gegenüber. Analog zum „Koryphäenkiller-Syndrom“ klinge dies so, als ob der Patient allein schuld wäre, wenn es Probleme in der Interaktion gibt. „Auf diese Weise wird es mir nicht gelingen, eine entsprechende Arbeitsbeziehung aufzubauen“, warnt Bach. „Schließlich trage ja auch ich als Arzt zur zwischenmenschlichen Beziehung bei.“ Was die Verbesserung der eigenen kommunikativen Fähigkeiten betreffe, seien Balintgruppen, Gesprächstechnikschulung oder Supervision sehr hilfreich.
Bei chronischen Schmerzpatienten sei zu akzeptieren, dass sie wahrscheinlich nicht gesund werden und dass neben Fortschritten auch Rückschritte auftreten können. „Es bringt sicher nichts, mit einem Patienten zu schimpfen, weil er die verordnete Gymnastik nicht durchgeführt und daraufhin einen Rückfall erlitten hat“, betont der Psychiater.
Im Medizinstudium werden Ärzte kaum darauf vorbereitet, dass es eben auch Patienten gibt, die nicht gesund werden, so Bach. Wichtig sei, klarzustellen, dass ein Patient mit chronischen Schmerzen am Bewegungsapparat nicht in drei Monaten gesund sein muss. Dies bedeute für Arzt und Patienten eine große Entlastung. „Insgesamt hat zu gelten: Chronische Schmerzpatienten brauchen eine chronische Behandlung“, fasst Bach zusammen.

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