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Erfolgreich suchtfrei

Die Stigmatisierung stellt in der Psychiatrie nach wie vor ein großes Problem dar. SuchtpatientInnen sind besonders stark betroffen. Durch vermehrte Information müssten ideologisch begründete Ängste und die moralisierende Haltung seitens der Gesellschaft abgebaut werden. Eine Diversifikation der Medikation soll dazu bei-tragen, möglichst viele Suchtpatienten in eine Erhaltungstherapie, die heute den State-of-the-Art in der Behandlung der Opiatabhängigkeit darstellt, zu bringen.

„Abhängigkeit wird häufig immer noch als selbst verschuldet betrachtet. Behandlungsträger und Behandlungsform, also der Einsatz von Opioiden selbst, werden aufgrund von mangelndem Wissen und Vorurteilen oft kollektiv verurteilt.“ Diesen Status quo definierte Prof. Dr. Gabriele Fischer, Leiterin der Suchtforschung und -therapie, Univ.-Klinik für Psy­chiatrie, Medizinische Universität Wien, bei einem Pressegespräch zum Thema „Erfolgreich suchtfrei – Erhaltungstherapie mit synthetischen Opioiden“ Ende August.
Suchtpatienten tun sich oft auch schwer, „ihre richtige Anlaufstelle“ zu finden. Grund dafür seien „hohe Scheinkompetenzen“ in unterschiedlichen Professionen. Fischer: „Patienten sind dadurch häufig viel zu lange in falschen Behandlungsinstitutionen.“ Die Gefahr bestehe auch, dass eine als „minderwertig“ erlebte Erkrankung auch eine „minderwertige Behandlung“ erfahre. Die Psychiatrie müsse sich hier entsprechend positionieren.

Arbeit gegen Stigmatisierung

Auch Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Vorstand der Christian-Doppler-Klinik in Salzburg und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (ÖGPP), sieht „die Arbeit gegen die Stigmatisierung psychisch kranker Menschen als eines der Hauptanliegen der Gesellschaft“. Laut Fischer werden in Österreich „zu wenige Patienten einer State-of-the-Art-Behandlung zugeführt“.
Entsprechend der Angaben des UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) kann für Österreich von 50.000 bis 70.000 Betroffenen mit Diagnose Opiatabhängigkeit ausgegangen werden (UNODC World Drug Report 2004). Davon waren jedoch im Jahr 2003 lediglich 6.413 Opioidabhängige in einer Erhaltungstherapie mit synthetischen Opioiden (EMCCDA 2005). In Österreich fehlen jedoch exakte Daten und epidemiologische Studien zu dieser Thematik.

Exakte Diagnostik

Vorraussetzung für die Möglichkeit einer adäquaten Behandlung sei, so Fischer, zunächst die exakte Definition und Diagnose der Erkrankung. Entsprechend ICD-10 der WHO gilt die Opioidabhängigkeit als schwerste psychiatrische Erkrankung (siehe Tabelle 1).
Fischer: „Die Mortalitätsrate von Opiatabhängigen liegt um 13- bis 17-mal höher im Vergleich zur gleichaltrigen Durchschnittsbevölkerung. Einer der Hauptrisikofaktoren in Bezug auf die Drogenmortalität ist der Polysubstanz-abusus vor allem mit Benzodiazepinen.“ Weiters in diesem Zusammenhang zu sehen seien Faktoren wie sozialer Status, ein Defizit sozialer Beziehungen sowie die somatische und psychiatrische Komorbidität. Auch Hepatitis C sei ein zentrales Problem. Ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bestehe außerdem 24 Stunden nach Haftentlassung und nach kurzdauernder Detoxifizierungsbehandlung (Strang et al. 2003).“

Vorrangiges Ziel:
Senkung der Mortalität

Als wissenschaftliche State-of-the-Art-Therapie der Opiatabhängigkeit hat sich heute die Lang-zeiterhaltungstherapie mit begleitender Psychoedukation etabliert. Neben dem vorrangigen Ziel einer Senkung der Mortalitätsraten werden in der Langzeiterhaltungstherapie vor allem auch hohe Retentionsraten sowie eine gute Behandlungscompliance und möglichst niedrige Rückfallquoten angestrebt (siehe Tabelle 2). Auf dieses Vorgehen aufbauend wurde kürzlich von der ÖGPP ein Konsensus zur Erhaltungstherapie mit synthetischen Opioiden erarbeitet.
Fischer: „Der Entzug selbst ist medizinisch kein Problem. Die Erkrankung endet aber nicht, wenn das Suchtmittel aus dem Körper entfernt ist oder das Abstinenzsyndrom beseitigt sind.“ Rückfälle müssten als „integraler Bestandteil der Erkrankung“ (Science, 3 October 1997, Vol. 278 Pages 1-188) akzeptiert werden. „Wir müssen endlich damit aufhören, Suchtkranke mit erhobenem Zeigefinger auf Rückfälle hinzuweisen“, mahnte Fischer. Heroinabhängige würden aber meist isoliert wahrgenommen. Im Vergleich mit anderen Suchterkrankungen konnten O´Brien und McLellan jedoch für Opiate die geringste Rückfallrate nachweisen.
Der nachhaltige Therapieerfolg bei Opiatabhängigkeit ist auch von der effektiven Diagnostik und Behandlung der Begleiterkrankungen abhängig (Cacciola et al.2001). „Die meisten PatientInnen haben keine reine Heroinabhängigkeit. Mehr als 50 Prozent leiden an weiteren psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen oder Angsterkrankungen“, so Fischer.
Eines der Hauptanliegen in der psychopharmakologischen Behandlung der Substanzabhängigkeit von Morphinen nennt Fischer die Diversifikation der Medikation: „Obwohl die Auswahl nach wie vor kläglich ist, hat in den letzten Jahren endlich auch hier eine Diver-sifizierung stattgefunden.“

Methadon und Buprenorphin

Der µ-Opioidrezeptor-Agonist Methadon ist nach wie vor die meist verwendete Substanz in der Erhaltungstherapie. Zusätzlich kam in den vergangenen Jahren Buprenorphin auf den Markt. Diese Substanz ist hinsichtlich Retentionsraten, Reduzierung des Zusatzkonsums sowie Sicherheits- und Effektivitätsprofil und Gesamtbehandlungskosten mit Methadon vergleichbar. Für beide Medikamente gilt, dass höhere Dosierungen zu besseren Langzeiterfolgen führen und das ambulante Setting deutlich günstiger ist als die stationäre Behandlung. Ein Problem kann der durch Buprenorhin hervorgerufene „Wachheitszustand“ darstellen, der dem Zustand ohne Opioide nahe kommt und von einzelnen Patienten schwer toleriert wird. Eine Weiterentwicklung, die Kombination von Buprenorphin mit Naloxon, soll in nächster Zukunft das The-rapiespektrum erweitern.
Die Senkung der Mortalität durch Therapie mit Methadon und Buprenorphin ist durch Studien vielfach belegt. Allerdings birgt auch hier ein vorliegender Polysubstanzabusus eine erhöhte Intoxikationsgefahr.
Retardierte Morphine, reine µ-Rezeptor-Agonisten, führten in letzter Zeit zu polarisierten Diskussionen, sind aber „prinzipiell hervorragende Produkte. Die Erhaltungstherapie ist mit Methadon hinsichtlich Rententionsraten vergleichbar. Diese liegen für beide Therapievarianten im Rahmen eines kontrollierten Settings über einen Studienzeitraum von 15 Wochen bei über 80 Prozent“ (Fischer). Wesentlich sei, eine missbräuchliche Verwendung (etwa intravenöse Applikation) und andererseits eine Verbreitung am Schwarzmarkt hintanzuhalten.
Was die Vorgangsweise der Behandlung betrifft, gibt es keine eindeutige Empfehlung für ein Mittel der ersten Wahl. Die Entscheidung muss vom behandelnden Arzt individuell getroffen werden. Die Dosissteigerung erfolgt angepasst an das klinische Zustandsbild langsam und schrittweise. Toxikologische Harnuntersuchungen zur Objektivierung eines Zusatzkonsums und einer entsprechenden Dosisanpassung zur Rückfallprophylaxe müssen in einem Gesamtkontext gesehen werden. Fischer warnt vor „Schnappschusstests“, diese kosten nur Geld und hätten überhaupt keine Relevanz.

 Tabelle 1: Kriterien der Abhängigkeit nach ICD-10

Langzeitziel Abstinenz

Die ambulante Dosisreduktion in der Erhaltungstherapie kann bei fehlendem Zusatzkonsum individuell durchgeführt werden. Für einen anhaltenden Therapieerfolg sollte diese ambulant über Jahre erfolgen. Langzeitziel könne durchaus die Abstinenz sein. Haupttherapieziel sei jedoch, Patienten in der Behandlung zu behalten sowie Rückfälle zu reduzieren. Fischer betont: „Manche PatientInnen benötigen ihre Opioide ein Leben lang.“
Anfangs erfolgt die Einnahme verschriebener Opioide kontrolliert in der betreuenden Institution oder Apotheke. Nach entsprechender Stabilisierung des Patienten ist es aber im Sinne der Autonomisierung wichtig, dass die Möglichkeit einer selbstverantwortlichen Medikamenteneinnahme besteht. Fischer: „Zu beachten sind in diesem Zusammenhang natürlich Missbrauch sowie die Verschlechterung des klinischen Bildes, die neuerlich eine supervidierte Einnahme erforderlich machen.“
Vor allem PatientInnen mit einem singulären Opioidproblem wären im Sinne einer Erweiterung des Behandlungsangebotes und der Integration in den „mainstream-medicine“ auch für eine Betreuung durch den Allgemeinmediziner geeignet. Voraussetzung sei allerdings eine Qualitätssicherung durch entsprechende Aus- und Weiterbildung, um eine internationalen Standards entsprechende optimale Betreuung zu ermöglichen. PatientInnen mit hoher psychiatrischer Komorbidität, sozialen Defiziten und/oder forensischen Problemen sind in multidisziplinären Spezialeinrichtungen mit entsprechender Infrastruktur von PsychiaterInnen, PsychologInnen, SozialarbeiterInnen besser eingebettet.
Die Schaffung entsprechender multiprofessioneller Spezialeinrichtungen in jedem Schwerpunktspital wäre erstrebenswert. Generall sollten vor Entlassung von SuchtpatientInnen aus dem Spital vermehrt FachärztInnen für Psychiatrie zur Begutachtung beigezogen werden.

Kontrolle nicht an erster Stelle

Doz. Dr. Christian Haring, Leiter des Psychiatrischen Krankenhauses in Hall in Tirol und Vorsitzender der Sektion Sucht der ÖGPP, sieht als für ihn wichtigstes gesundheitspolitisches Ziel, „möglichst viele Menschen in die Erhaltungstherapie zu bringen.“ Dieser Aspekt sollte auch im Mittelpunkt zu den Überlegungen einer Suchtgiftverordnung stehen. Primär müsse es um Lebenserhaltung und Volksgesundheit gehen und erst sekundär um Kontrolle.

Literatur: Gabriele Fischer, Beate Kayer: Substanzabhängigkeit vom Morphintyp – State-of-the-Art der Erhaltungstherapie mit synthetischen Opioiden. Psychiatrie & Psychotherapie (2006) 2/2: 39-54, Springer-Verlag, Wien

Dr. Myriam Hanna-Klinger, Ärzte Woche 27/2002

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