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Schizophrenie: Wunschdenken versus Realität

Die Behandlung der Schizophrenie hat sich in den letzten Jahren stark gewandelt: Neue Antipsychotika weisen ein verbessertes Wirkprofil und weniger stigmatisierende Nebenwirkungen auf. Großkrankenhäuser mit hunderten von Betten gehören der Vergangenheit an. Die gemeindenahe psychiatrische Versorgung wird ausgebaut und das Selbstbewusstsein der PatientInnen ist stärker. Neue erfolgsversprechende Substanzen lassen noch auf sich warten.

In der Akutbehandlung der Schizophrenie steht nach wie vor die Symptomkontrolle im Vordergrund. „Nichtsdestoweniger sollte bereits in diesem Stadium auch an den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und an die Langzeitbehandlung der Erkrankung gedacht werden. Nur so kann eine Remission erreicht werden“, betont der Organisator des 16. alpenländischen Psychiatriesymposiums, Prof. Dr. W. Wolfgang Fleischhacker, Leiter der Abteilung für biologische Psychiatrie an der Universitätsklinik für Psychiatrie Innsbruck, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Fleischhacker berichtet über neue Ansätze zur Behandlung der Schizophrenie und erläutert, warum so viele experimentelle pharmakologische Ansätze bis jetzt noch nicht die erhofften Erfolge zeigten.

Was steht in der mittel- und langfristigen Schizophreniebehandlung im Vordergrund?
Fleischhacker: Neben der Aufrechterhaltung der Symptomremission mit einer adäquaten medikamentösen Langzeitbehandlung steht heute vor allem die psychosoziale Reintegration des Patienten im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Dazu ist eine enge Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen, wie PsychiaterInnen, HausärztInnen, Pflegepersonen, SozialarbeiterInnen und PsychologInnen, notwendig.

Welche neuen Herausforderungen sehen Sie im pharmakologischen Management von SchizophreniepatientInnen?
Fleischhacker: Auch wenn die Anti­psychotika der zweiten Generation deutlich besser verträglich sind als die Neuroleptika der ersten Generation, haben wir immer noch große Compliance-Probleme bei unseren Patienten. Es ist daher von hoher Wichtigkeit, jedem Patienten die Notwendigkeit einer Langzeitbehandlung seiner Erkrankung plausibel zu machen.
Neue Entwicklungen auf dem Medikamentensektor, die Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und sexuelle Dysfunktionen nicht mehr aufweisen, wären sicherlich wünschenswert. Wir wünschen uns aber auch eine bessere Wirksamkeit der Medikamente bei allen Subsyndromen der Schizophrenie und in der Rückfallsprophylaxe. Nicht zuletzt spielen immer stärker auch gesundheitsökonomische Überlegungen in der Psychopharmakologie eine wesentliche Rolle.

Welche neuen pharmakologischen Möglichkeiten zur Schizophreniebehandlung sehen Sie in der nächsten Zukunft?
Fleischhacker: Für die nächste Zukunft erwarte ich keine dramatischen Innovationen. Von D1-Antagonisten über spezifische Serotonin-Antagonisten bis hin zu cholinergen Substanzen konnte sich bisher kein neuer Wirkmechanismus gegen die auf dem Markt befindlichen Substanzen durchsetzen. Einzige Ausnahme sind die partiellen Dopamin-Agonisten. Das ist der einzige Mechanismus, der in den letzten Jahren tatsächlich zur Zulassung des Medikaments Aripiprazol geführt hat. Fortschritte auf der Basis neuer Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Erkrankung werden wohl nicht vor fünf bis zehn Jahren Eingang in die Routinebehandlung finden.

Zur Zeit wird wieder viel über klassische vs. neue Antipsychotika diskutiert (Stichwort CATIE-Studie) – welche Medikamente werden Ihrer Ansicht nach in einer State of the Art-Behandlung der Schizophrenie eingesetzt?
Fleischhacker: Ganz generell sollten heute die Antipsychotika der zweiten Generation zur Behandlung der Schizophrenie eingesetzt werden. Sie weisen deutlich seltener extrapyramidale Nebenwirkungen auf als Antipsychotika der ersten Generation und wirken dadurch weniger stigmatisierend. Vor allem die potenziell irreversiblen Spätdyskinesien treten unter den neuen Medikamenten signifikant seltener auf als unter klassischen Antipsychotika.
Die Entscheidung, welches Antipsychotikum wir bei welchem Patienten einsetzen, sollte von mehreren Faktoren abhängen: Dazu gehört in erster Linie die Wirksamkeit und Sicherheit eines Medikaments. Dazu gehört aber auch die subjektive Akzeptanz der Substanz durch den Patienten und das Behandlungsteam. Nicht zuletzt spielen natürlich Erfahrungen mit dem jeweiligen Therapeutikum, seine Verfügbarkeit und die Kosten eine nicht unwesentliche Rolle.

Was ist für Sie die wichtigste Herausforderung in der Schizophrenietherapie des kommenden Jahrzehnts?
Fleischhacker: Die Vorhersage des individuellen Therapieansprechens und der Verträglichkeit ist sicherlich unsere größte Herausforderung in naher Zukunft. Aber auch ökonomische Aspekte werden eine immer größere Rolle spielen. Hier haben Psychiater auch eine gesundheitspolitische Verantwortung, damit heute und in Zukunft alle Behandlungsoptionen jedem Patienten zur Verfügung stehen.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 27/2002

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