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Angststörungen im Überblick

Klinisch manifeste Angsterkrankungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 24,9 Prozent neben affektiven Störungen und Suchterkrankungen zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. Die verschiedenen Subtypen weisen einen unterschiedlichen Erkrankungsbeginn und -verlauf sowie unterschiedliche Therapierbarkeit auf, so dass es einer genauen klinischen Diagnostik bedarf, um Patienten mit Angsterkrankungen gezielt behandeln zu können.

Jeder Mensch ist in der Lage, Angstsymptome zu entwickeln. Angstreaktionen schützen uns vor Gefahren, indem sie uns schnell und zuverlässig in Gefahrensituationen warnen. Durch diese Warnsignale werden vegetative Abläufe (Blutdruckanstieg, Tachykardie, Schwitzen etc.) aktiviert, die das Individuum auf eine Angriffs- oder Fluchtreaktion vorbereiten. Bei Angsterkrankungen treten solche Alarmreaktionen im Übermaß auf oder entstehen in Situationen, die eigentlich keine Gefahr bedeuten.

ÄTIOPATHOGENESE UND DIAGNOSTIK

Noch vor 20 Jahren wurde lediglich zwischen einer Angstneurose und Phobien unterschieden. Heute findet man in der Literatur einen differenzierten, diagnostischen Zugang zum Thema „Angsterkrankungen“.
Als Ursache der Angststörungen zieht man heute eine multifaktorielle Sichtweise in Betracht, in der psychologische, psychodynamische, psychosoziale, neurobiologische und genetische Einflüsse zusammenwirken.
• Neurobiologische Grundlagen: Als neurobiologisches Korrelat findet man bei Angststörungen eine Balancestörung zwischen den Neurotransmittern Serotonin, Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, GABA und Glutamat. Neuroanatomisch wird dem Corpus amygda­loideum eine zentrale Bedeutung als „Schnittstelle der Angst“ zugeschrieben. In diesem Hirnareal werden die exogenen, angststimulierenden Reize verarbeitet und weiter zu Regionen des Hypothalamus und des Hirnstammes geleitet, um Furcht- und Angstreaktionen auszulösen. Ferner können sich auch somatische Erkrankungen aus dem Bereich der Schilddrüse und der Nebenniere negativ auf die Entwicklung einer Angsterkrankung auswirken.
Neben den neurobiologischen Erklärungsmodellen gibt es psychologische Modelle. Zu diesen zählen die Persönlichkeitsmodelle, das lerntheoretische Modell, kognitive Schemata und die psychodynamischen Modelle.
• Vulnerabilitäts-Stress-Modell: Mit Hilfe dieses Modells können neurobiologische und psychologische sowie genetische Modelle in Einklang gebracht werden. Besteht bei einem Patienten eine erhöhte biologische Vulnerabilität aufgrund einer genetischen Veranlagung, so kann es aufgrund von äußeren Einflüssen wie traumatischen Kindheitserfahrungen oder belastenden Ereignissen zum Ausbruch einer Angsterkrankung kommen.
Moderne Klassifikationssysteme (z.B.: ICD 10) haben eine symptom­orientierte, hauptsächlich nach dem psychopathologischen Befund gerichtete Einteilung der Angststörungen geschaffen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen unter den Angststörungen sind phobische Störungen, Panikstörungen, generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, Anpassungsstörung, akute Belastungsstörung und posttraumatische Belastungsstörungen (siehe Kasten).

 TAb.: Antidepressiva und ihre Indikation bei Angststörungen
BUL: Bulimia nervosa; GAD: Generalisierte Angststörung; PTSD: Posttraumatische Belastungsstörung; SCH: Schmerzstörung; SST: Schlafstörung; TRMD: Therapieresistente Maior Depressio; GIT: Gastrointestinale NW; AKA: akathisieähnliche Unruhezustände; SEX: Sexuelle Dysfunktion; COR: Cardiale NW im Sinne von Reizleitungsstörungen; KGh: Gewichtszunahme; RRh: Blutdruckanstieg;

I. Phobische Störungen

Dominierend in dieser Gruppe der Angststörungen ist eine stark ausgeprägte, an bestimmte Situationen bzw. Objekte gebundene Angstsymptomatik. Diese Objekte oder Situationen werden im alltäglichen Leben gemieden oder unter Leidensdruck ertragen. Die klinische Symptomatik reicht von geringer innerlicher Unruhe bis hin zu ausgeprägten Angstsymptomen, wie etwa die Angst davor zu sterben oder wahnsinnig zu werden. Zumeist geht eine Erwartungsangst der Phobie voraus. Ebenso treten phobische Störungen häufig komorbid mit einer depressiven Episode auf.

a) Agoraphobie

Typische Angstsituationen sind der Aufenthalt auf öffentlichen Plätzen oder in größeren Menschenmengen. Es bestehen bei diesem Phobietyp ausgeprägte Erwartungsängste, wodurch der Patient die Angst auslösende Situation vermeidet, was eine zunehmende Einschränkung seiner Bewegungsfreiheit zur Folge hat. Dies kann so weit fortschreiten, dass die Patienten nicht mehr ein Geschäft betreten können oder sogar ihr Eigenheim nicht mehr verlassen wollen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Der Erkrankungsbeginn liegt im frühen Adoleszenzalter, der Verlauf ist häufig chronisch.

b) Soziale Phobie

Die Betroffenen entwickeln ausgeprägte Angstsymptome in Situationen, in denen sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen (z.B.: Sprechen in der Öffentlichkeit, Teilnahme an einer Hochzeitsfeier). Die Erkrankung ­beginnt zumeist im frühen Erwachsenenalter und tritt häufig in Verbindung mit einem niedrigen Selbstwertgefühl und einer verminderten Kritikfähigkeit auf. Typische Symptome sind Erröten, Vermeiden von Blickkontakt, Händezittern, Übelkeit und Harndrang. Patienten, die unter einer sozialen Phobie leiden, sind besonders anfällig für die Entwicklung eines komorbiden Alkohol- oder Medikamentenmissbrauchs.

c) Spezifische Phobien

Diese Störungen sind durch die Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen gekennzeichnet. Die häufigsten Formen sind Tierphobien (beispielsweise Angst vor Hunden, Insekten), Angst vor geschlossenen Räumen (Klaustrophobie), Höhen- oder Flugangst. Diese Ängste sind in der Bevölkerung weit verbreitet.
Diese Störungen sind mit erheblichem Leidensdruck verbunden und führen zu einer Beeinträchtigung des Tagesablaufes sowie der sozialen Aktivitäten. Die Prognose hängt vom Erkrankungsalter ab. In der Kindheit erworbene Phobien klingen meist ohne Behandlung ab, bei späterer Erkrankung bleibt die Phobie meist bestehen.

II. Panikstörung

Unter Panikattacken versteht man das plötzliche Auftreten intensiver Angstsymptome, die nicht durch eine bestimmte Situation ausgelöst werden. Diese Attacken treten mit einer ausgeprägten körperlichen Symptomatik (Herzrasen, Beklemmungsgefühl, Atemnot, abdominelle Beschwerden und Ohnmachtsgefühlen) auf. Die Dauer kann zwischen wenigen Minuten und bis zu ein bis zwei Stunden betragen. Patienten mit akuten Panikattacken fühlen sich häufig unmittelbar körperlich oder psychisch bedroht, sie wenden sich deshalb häufig an medizinische Ambulanzen oder Notaufnahmen. Manchmal kommt es zum exzessiven „Doktor-Shopping“ und somit zu immer aufwendigeren diagnostischen Verfahren, um vermeintliche körperliche Ursachen zu finden.

III. Generalisierte Angststörung (GAD)

Bei dieser Form der Angststörung kommt es zu einem starken und anhaltenden Erleben von Angst und Sorgen, die nicht an spezifische Situationen und Objekte gebunden sind. Es treten keine attackenartigen Angstanfälle auf, sondern eine Angstsymptomatik, die mindestens mehrere Wochen andauert. Die typische und immer wiederkehrende Frage lautet: „Was wäre wenn?“, von der sich der Patient nur kurzfristig ablenken oder distanzieren kann. Es kommt zu starker Grübelneigung, zum sozialen Rückzug und führt oft zu physischen Begleitbeschwerden (Muskelverspannungen, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Schlafstörungen), die ihrerseits erneuten Anstoß zur Sorge geben. Die Erkrankung neigt zur Chronifizierung.

IV. Zwangsstörung (OCD)

Typisch für diese Erkrankung sind sich wiederholende Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Die Gedanken drängen sich dem Betroffenen auf, er kann sie nicht unterdrücken, obwohl diese vom Patienten als unsinnig, unangemessen und als Beeinträchtigung empfunden werden. Diese Zwangsgedanken können zu Zwangshandlungen, beispielsweise verschiedenen Kontrollzwängen oder Waschzwang, führen. Wird dem Zwang nicht nachgegangen, tritt große Angst auf.
Die Krankheit beginnt zumeist im Alter von 20 bis 25 Jahren, Männer erkranken häufiger als Frauen. Zwangserkrankungen treten häufig im Zusammenhang mit depressiven Störungen, Alkoholmissbrauch und Essstörungen auf. Sie verlaufen meist chronisch und können zu vermehrtem sozialem Rückzug führen, da die gesetzten zeitaufwendigen Zwangshandlungen und -rituale andere Aktivitäten zu kurz kommen lassen.

V. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Diese Erkrankungen unterscheiden sich sowohl ätiopathogenetisch als auch symptomatologisch von den restlichen Angststörungen. Sie entwickeln sich als direkte Folge einer akuten schweren Belastung oder eines kontinuierlichen Traumas. Je nach syndromaler Ausprägung werden folgende Typen unterschieden: Akute Belastungsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung und Anpassungsstörung.

a) Akute Belastungsstörung

Eine durch außergewöhnliche physische oder psychische Belastung bedingte Störung, die im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Die individuelle Vulnerabilität und zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien) bestimmen den Schweregrad der akuten Belastungsreaktion.

b) Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)

Diese Störung kann in Folge eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse (z.B.: Naturereignisse, vom Menschen verursachte Katastrophen wie Kampfhandlungen oder schwere Unfälle) auftreten. Es kommt zu einer protrahierten Reaktion innerhalb von sechs Monaten nach Belastungsereignis.
Die seelischen Traumatisierungen übersteigen die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten des Individuums und gehen mit Gefühlen der Hilflosigkeit sowie einer Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses einher. Symptomatisch kommt es zum Auftreten von „Flash-backs“ (plötzlich aufsteigende traumatische Bilder im Zeitraffer) und zu Intrusionen (unwillkürliches Wiedererleben von traumatisierenden Erlebnissen) sowie zu Alpträumen, die Bezug zu den traumatischen Erlebnissen haben. Bei den Betroffenen findet sich eine erhöhte Vigilanz (Aufmerksamkeit) und erhöhtes Arousal („Erregungsniveau“). Additiv kann es zur emotionalen Stumpfheit sowie vermehrter Dysphorie kommen.

c) Anpassungsstörung

Gegensätzlich zur PTSD er­rreicht die zugrunde liegende Belastung kein katastrophales Ausmaß. Dieser Störung liegt zumeist ein Trauerfall oder eine Trennung zugrunde. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb eines Monates und dauert nicht länger als sechs Monate und imponiert als affektive oder somatoforme Störung, wobei die Kriterien dieser einzelnen Störungen nicht erfüllt werden. Der Patient fühlt sich emotional beeinträchtigt und in seiner sozialen Funktion und Leistung eingeschränkt.

THERAPIE DER ANGSTSTÖRUNGEN

Medikamentöse Therapie

In der pharmakologischen Therapie der Angsterkrankungen gab es seit den 50-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts große Veränderungen. Anfänglich wurden Angstsymptome mit einer reinen Benzodiazepin-Monotherapie behandelt. Durch die Weiterentwicklung der Antidepressiva gewannen diese in der Behandlung der Angsterkrankungen zunehmend an Bedeutung. In Anlehnung an die Behandlung einer Depression sollte auch die pharmakologische Therapie der Angsterkrankungen in drei Phasen gegliedert werden:
• Phase I: Sie stellt die Akutphase der Erkrankung dar, in der der Patient eine zunehmende Anspannung erlebt. Zumeist kann in dieser Phase auf Anxiolytika vom Benzodiazepin-Typ nicht verzichtet werden. Trotzdem sollte schon in dieser Phase mit einer antidepressiven Therapie begonnen werden.
• Phase II: Nach der primären Stabilisierung folgt nun eine Erhaltungstherapie, die sich auf die Gabe von Antidepressiva stützt und ein langsames Ausschleichen der Benzodiazepine vorsieht.
• Phase III: In dieser Phase wird eine rückfallprophylaktische Therapie durchgeführt.

Wichtigste Substanzklassen

I. Benzodiazepine zeichnen sich durch ihren sehr raschen Wirkungseintritt aus (20 Minuten bis eine Stunde nach der Einnahme beginnt die Wirksamkeit). Diese Medikamentengruppe sollte vorrangig bei Patienten mit ausgeprägten Angstsymptomen angewendet werden, da sie einerseits zu einer körperlichen Abhängigkeit führen, andererseits gerade bei Angstpatienten die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit erzeugen können.
Benzodiazepine können mit Antidepressiva kombiniert werden, wobei bei bestehender komorbider Depression (bis zu 50 Prozent der Betroffenen) ein nur geringer klinisch-therapeutischer Effekt zu erwarten ist. Die Benzodiazepine sollten eine „Brücke“ zur serotonergen Langzeitwirkung der Antidepressiva darstellen. Ferner sollte den kurz wirksameren Benzodiazepinen aufgrund einer überschaubareren Psychopharmakakinetik der Vorzug gegeben werden.

II. Antidepressiva: Bereits vor mehreren Jahren konnten Antidepressiva ihren anxiolytischen Effekt unter Beweis stellen. Für Imipramin, dem ältesten Antidepressivum überhaupt, konnte in einigen groß angelegten Studien die Wirksamkeit in der Behandlung von Panikstörungen bestätigt werden. Heutzutage kommen Selektiven Serotonin Reuptake Hemmern (SSRI) sowie auch einigen anderen modernen Antidepressiva große Bedeutung in der Behandlung von Angststörungen zu.
Im Weiteren soll kurz auf die verschiedenen Gruppen der Antidepressiva eingegangen werden (siehe auch Tabelle):

a. Selektive Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)

SSRI bedingen eine Erhöhung des Neurotransmitters Serotonin im synaptischen Spalt durch eine Rückwiederaufnahmehemmung in die Neurone. Derzeit sind sechs SSRI erhältlich: Citalopram, ­Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin und Escitalopram. Die Therapie der SSRI sollte einschleichend durchgeführt werden, da es zu Beginn zu Angstverstärkung, Zittrigkeit, Schlaflosigkeit sowie Unruhezuständen kommen kann. Insofern ist auch die additive Gabe eines Benzodiazepins in der Akutbehandlung gerechtfertigt, jedoch sollte diese auf die Akutbehandlung beschränkt bleiben.

b. Serotonin und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI)

Zu dieser Gruppe zählen unter anderem Venlafaxin, Milnacipran und Duloxetin. Venlafaxin zeigte in verschiedensten Studien bei der Behandlung von generalisierten Angststörungen und sozialer Phobie eine gute Wirksamkeit. Milnacipran wirkt in dieser Indikation ebenso gut und stellt zusätzlich für Patienten mit Lebererkrankungen aufgrund des fehlenden First-pass-Effektes in der Leber eine gute Alternative zu Venlafaxin dar. Ebenso erwies sich Duloxetin in Studien als sehr gut wirksam in der Behandlung von Angststörungen.

c. Mirtazapin

Dieses Antidepressivum bewirkt über die präsynaptische Blockade von Alpha II-Adrenozeptoren eine Erhöhung der synaptischen Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin. Ebenso blockiert es postsynaptisch die Rezeptoren 5 HT2 und 5 HT3 sowie den H1-Histaminrezeptor. Mirtazapin zeigte gute Wirksamkeit bei Angstsymptomen, ferner eine Besserung der klinischen Schlafparameter.

d. Trizyklische Antidepressiva (TZA)

Trizyklische Antidepressiva entfalten ihren anxiolytischen Effekt über Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und Noradrenalin. Bei Erreichen der klinisch notwendigen Dosierung kommt es jedoch häufig zu Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Obstipation, orthostatische Hypotension, Tachykardie, Sedierung oder psychomotorischen Störungen. TZA sollten daher als Medikamente der dritten Wahl angesehen werden.

e. Andere Antidepressiva

Reboxetin ist ein selektiver Noradrenalin Reuptake Inhibitor (NARI). Bis dato gibt es Hinweise für die Wirksamkeit bei der Behandlung von Panikstörungen und sozialer Phobie, die durch derzeit laufende Studien weiter belegt werden soll.
Tannaten ist ein Serotonin Reuptake Enhancer (SRE). Es konnte eine Wirksamkeit in der Behandlung von Angstsymptomen bei depressiver Störung nachgewiesen werden.
Trazodon: Es stellt einerseits einen selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmer dar, besitzt jedoch auch einen ausgeprägten Antagonismus gegenüber 5HT2-Rezeptoren und a-Adrenorezeptoren, hat aber praktisch keine anticholinerge Wirkung. Die Wirksamkeit bei Behandlung von Angstsymptomen im Rahmen einer depressiven Erkrankung konnte in mehreren Studien erwiesen werden.

III. ANDERE PRÄPARATE

a. 5 HT1a-Rezeptor-Agonisten

Buspiron: Die Wirksamkeit bei generalisierten Angststörungen konnte belegt werden. Es eignet sich auch bestens zur Therapie der Angstsymptome bei Depressionen, jedoch nicht von Panikstörungen, da die zumeist erforderliche Benzodiazepingabe die Wirksamkeit von Buspiron abschwächt. Buspiron besitzt kein Abhängigkeitspotenzial, bewirkt weder Sedierung noch Absetzeffekte. Die Dosierung liegt zwischen 15 und 30 mg pro Tag.

b. Hydroxycin

Hydroxycin bewirkt eine Blockade am H1-Histaminrezeptor mit zusätzlicher adrenolytischer sowie anticholinerger Aktivität. Bei schwächerer Anxiolyse (ver­glichen mit Benzodiazepinen) gilt es als „Second-line-Therapeutikum“. Es zeigt kein Abhängigkeitspotenzial. Die Dosierung liegt bei 50 bis 400 mg.

c. Antipsychotika

Insbesondere in der Behandlung der generalisierten Angststörung kam es durch Gabe klassischer Neuroleptika in niedriger Dosierung zur Besserung der Angstsymptome. Die Wirksamkeit moderner atypischer Antipsychotika bei Angsterkrankungen ist derzeit Gegenstand der Forschung. Ein Effekt ist aufgrund der 5 HT2-Blockade anzunehmen.

Psychotherapeutische Behandlung

Die moderne Psychotherapie, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie, erweist sich als effiziente Möglichkeit in der Behandlung von Angststörungen, insbesondere phobischer Störungen. Zunächst wird vom Therapeuten eine Psychotherapie-spezifische Diagnostik bezüglich einzelner Subgruppen von Angststörungen durchgeführt, um gezielte Therapieziele zu formulieren. Diese Psychotherapieform bietet den Patienten eine ausführliche Aufklärung über ihre Erkrankung.
Durch praktische und gedankliche Übungen und Strategien (Expositionsverfahren, kognitives Verfahren) wird versucht, die Angststörung zu bewältigen. Auch die systemische und psychodynamische Psychotherapie, bei denen eine Beeinflussung der „ängstlichen“ Persönlichkeitsstruktur erfolgt, führt zu einer Besserung der Symptombewältigung.
Additive oder alternative Therapieoptionen stellen autogenes Training, die progressive Muskelentspannungstherapie sowie die Biofeedbacktherapie dar.

ZUSAMMENFASSUNG

Angsterkrankungen stellen häufige psychische Störungen dar, die einen hohen Chronifizierungsgrad aufweisen. Es besteht in den meisten Fällen eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen wie Depressionen oder Suchterkrankungen. Eine effiziente Behandlung sollte eine Kombination aus einer Psychopharmakotherapie und psychotherapeutischen Therapie darstellen. Dadurch lassen sich Angstsymptome lindern und sekundär kann eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden.

Ass. Dr. Christoph Ebner, Ass. Dr. Bernd Reininghaus,
Ass. Dr. Eva Schmidt, Prof. Dr. Peter Hofmann,
Univ. Klinik f. Psychiatrie Graz,
Auenbruggerplatz 31, A-8036 Graz, Österreich

Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. Peter Hofmann
Univ. Klinik f. Psychiatrie Graz
Auenbruggerplatz 31, A-8036 Graz, Österreich
Tel.: +43 316 385 83 415

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