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Update – Therapie bipolarer Störungen

Die Bipolar Affektive Störung ist eine chronische Erkrankung mit schweren Komplikationen, hoher Mortalität und Prävalenz. Guter Therapieerfolg ist neben der richtigen und frühzeitigen Diagnosestellung in entscheidendem Maß von einer adäquaten umfassenden Behandlung abhängig.

Die letzten Jahre haben zahlreiche neue wissenschaftliche Erkenntnisse über Ursachen und Entstehung der Bipolar Affektiven Störung gebracht. Insbesondere gibt es aber auch im Bereich der Pharmakotherapie und begleitenden Psychotherapie neue Entwicklungen. Bipolare Erkrankungen verlaufen individuell höchst unterschiedlich und benötigen eine auf den jeweiligen Typ und die aktuelle Erkrankungsphase zugeschnittene Therapie.

Diagnose und Verlaufsformen

Kennzeichnend für alle Formen der bipolar affektiven Störung ist das Auftreten von Episoden manischer wie depressiver Stimmung im Wechsel mit Phasen affektiver Stabilität. Patienten mit voll ausgeprägten Manien werden als „Bipolar I“ diagnostiziert und Patienten mit rezidivierenden Depressionen und Hypomanien als „Bipolar II“.
Die Unterscheidung verschiedener Subtypen jenseits von Bipolar I und II hat bisher in Diagnosesystemen keinen Niederschlag gefunden, sie gibt aber dem Experten die Möglichkeit, ein größeres Spektrum krankhafter Stimmungsschwankungen zu erfassen und durch eine genauere Diagnose maßgeschneiderte Therapieoptionen anzubieten. Rapid Cycling beschreibt häufige (mindestens vier) Phasen im Jahr, Ultra Rapid Cycling den Phasenwechsel innerhalb von Tagen und Ultra-ultra Rapid Cycling den Phasenwechsel innerhalb weniger Stunden. Bei bipolaren Mischzuständen treten manische und depressive Symptome gleichzeitig oder in sehr schnellem Wechsel auf.

Trends in der Therapie

Behandlung der bipolaren Depression

Patienten mit bipolarer Störung Typ I verbringen im Schnitt 31 Prozent der Lebenszeit in einer depressiven Phase. Bei Bipolar Typ II-Patienten kann dieser Anteil sogar bis zu 52 Prozent betragen. Der subjektive Leidensdruck und die Komplikationen, insbesondere das Suizidrisiko, sind während depressiver Phasen wesentlich stärker ausgeprägt als in manischen Phasen. Daher hat sich in den letzten Jahren ein besonderer Fokus in der Erforschung der Therapie der bipolaren Depression entwickelt.

Früherkennung

Entscheidend für einen guten Behandlungserfolg ist eine möglichst rasche Diagnose, da bipolare Depressionen anders therapiert werden sollten als unipolare Depressionen. Aus diesem Grund sollte eine genaue Anamnese hinsichtlich eventuell vorbestehender (hypo-) manischer Episoden und familiärer Belastung bei jedem depressiven Patienten durchgeführt werden. Auch eine so genannte „atypische Depression“ mit Hyperphagie, Hypersomnie und stark ausgeprägter emotionaler Labilität kann häufig ein wichtiger Hinweis auf eine zugrundeliegende bipolare Störung sein.

Antidepressiva

Früher wurden Antidepressiva in den meisten Therapierichtlinien bei bipolaren Patienten nur mit Zurückhaltung und frühestens als „second-line“-Therapie empfohlen, vor allem aufgrund eines Risikos zum „Switch“ in die Manie. Neuere Meta-Analysen klinischer Studien konnten aber zeigen, dass für den Gebrauch von Antidepressiva bei Bipolarer Depression insgesamt kein signifikant erhöhtes Switch-Risiko besteht. Insgesamt besteht nicht ausreichend Evidenz, Patienten mit schweren bipolaren Depressionen eine effektive Therapieoption, nämlich Antidepressiva, vorzuenthalten.
Es gibt aber deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Antidepressiva-Klassen. Das geringste Switchrisiko haben SSRI, während unter Therapie mit Antidepressiva mit dualem Wirkmechanismus etwas häufiger manische Episoden gesehen werden und trizyklische Antidepressiva mit dem höchsten Risiko behaftet sind.

Lamotrigin

Vielversprechend sowohl in der Akuttherapie der bipolaren Depression als auch zur Phasenprophylaxe bei Verlaufsformen mit vorwiegend depressiven Phasen ist die Evidenz für Lamotrigin. Zuletzt wurde Lamotrigin bei bipolaren Depressionen vor allem als add-on-Therapie untersucht und zeigte in Kombination mit SSRI gute Ergebnisse. Auch in der Phasenprophylaxe bei Krankheitsverläufen mit vornehmlich depressiven Episoden wird Lamotrigin erfolgreich eingesetzt, gegen manische Phasen scheint es jedoch keinen Schutz zu bieten. Ein Nachteil dieses Medikaments ist, dass es wegen der Gefahr eines Lyell-Syndroms nur sehr langsam über mehrere Wochen aufdosiert werden kann, was den Einsatz in der Therapie der akuten Depression limitiert.

Atypische Antipsychotika

Auch atypische Antipsychotika sind in der Therapie der bipolaren Depression eine wichtige Hilfe. Olanzapin ist hier zweifelsohne die meist untersuchte Medikation. Als besonders erfolgreich hat sich die Kombination mit einem SSRI, nämlich Fluoxetin, erwiesen. Betrachtet man die antidepressive Potenz in der Monotherapie, scheint jedoch Quetiapin, das in den zwei bisher durchgeführten Doppelblind-Studien (Bolder I+II) untersucht wurde, Olanzapin überlegen zu sein. Für andere atypische Antipsychotika liegen noch keine Daten zur Wirksamkeit in der bipolaren Depression vor. Die neuen Erkenntnisse spiegeln sich auch in den medikamentösen Trends nieder, wo Quetiapin und Olanzapin immer häufiger als akut wirksame antidepressive Therapie verwendet werden.

Behandlung der Manie

Die medikamentösen Therapieoptionen bei einer akuten manischen Episode umfassen Lithium, Antiepileptika, Antipsycho-tika und Benzodiazepine. Die Kombinationstherapie (Lithium oder Valproinsäure und atypisches Antipsychotikum) ist der Monotherapie klar überlegen. Primär wird empfohlen, die Dosis eines bereits erfolgreich eingenommenen Mood Stabilizers zu erhöhen und in einem nächsten Schritt mit einem zweiten Mood Stabilizer oder einem atypischen Antipsychotikum zu augmentieren.

Typische Antipsychotika

Typische Antipsychotika wie Haloperidol sollten nur in Ausnahmefällen und kurzfristig verwendet werden, da bipolare Patienten ein dreimal höheres Risiko zur Entwicklung von extrapyramidal motorischen Störungen haben als schizophrene Patienten. Typische Antipsychotika haben überdies keine erwiesene phasenprophylaktische Wirkung, eher werden sie angeschuldigt, einen ungünstigen Langzeitverlauf der bipolar affektiven Störung zu induzieren.

Lithium

Lithium ist in Mono- oder Kombinationstherapie nach wie vor eine gute Option zur Behandlung einer akuten manischen Episode wie auch zur Phasenprophylaxe. Für den Erfolg in der Phasenprophylaxe konnten einige Prädiktoren definiert werden. Für Lithium gilt, wie auch für Valproinsäure und Carbamazepin, dass die Geschwindigkeit, mit der ein ausreichend hoher Plasmaspiegel erreicht wird, die Zeit bis zur Remission bestimmt. Generell ist bei der Akuttherapie der Manie ein Lithiumspiegel im oberen therapeutischen Bereich (0,8–1,2 mmol) anzustreben. In der Langzeitbehandlung sollten alle drei Monate Blutspiegelkontrollen durchgeführt werden, wobei eine Lithiumkonzentration im oberen therapeutischen Bereich tendenziell besser vor neuerlichen manischen Phasen schützen und Spiegel im unteren therapeutischen Bereich eher Depressionen verhindern dürften. Insgesamt kann Lithium als „Breitband Mood Stabilizer“ bezeichnet werden, mit etwas besserer Wirkung in der Prophylaxe manischer Episoden als depressiver. Wenn notwendig, sollte Lithium nur sehr langsam über mehrere Wochen abgesetzt werden. Dafür gibt es zwei Gründe: einerseits eine hohe Rückfallrate nach abruptem Absetzen, andererseits das Risiko einer „rebound“-Suizidalität: Bei raschem Absetzen steigt die Suizidrate sogar um bis das Zehnfache an.

Valproinsäure

Valproinsäure (allein oder in Kombination) ist eine weitere Therapieoption bei akuten manischen Phasen. Vor allem bei Mischzuständen, dysphorischen Manien, Manien mit psychotischen Symptomen und Rapid-Cycling-Verläufen ist es Lithium überlegen, außerdem hat es ein weiteres therapeutisches Fenster und kann auch intravenös verabreicht werden. Valproinsäure zeigt in Akuttherapie wie auch Phasenprophylaxe etwas bessere Wirksamkeit im antimanischen Bereich als im antidepressiven Bereich.

Carbamazepin

Carbamazepin ist trotz seiner guten akuten Wirksamkeit bei manischen Zustandsbildern und anti-manischer Wirkung in der Phasenprophylaxe aufgrund seines hohen Interaktionspotenzials mit anderen Psychopharmaka heute weniger zu empfehlen. Sein Analogon Oxcarbazepin zeigt ein deutlich geringeres Interaktionspotenzial, die Datenlage bezüglich seiner Wirksamkeit in der Manie bzw. der Phasenprophylaxe ist jedoch noch eher dürftig, wenn auch in der Kombinationstherapie viel versprechend.

Atypische Antipsychotika

Atypische Antipsychotika werden in den letzten Jahren immer häufiger in der Therapie der Manie und der Phasenprophylaxe verwendet. Klinische Studien beweisen die Wirksamkeit von Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Ziprasidon und Aripiprazol gegen Symptome der Manie. Aus heutiger Sicht kann jedoch lediglich zu einer Kombinationstherapie mit „klassischen“ Mood Stabilizern geraten werden, da sich diese Strategie gegenüber der Monotherapie als klar überlegen gezeigt hat.

Langzeittherapie

Medikamentöse Therapieansätze

Derselbe Stimmungsstabilisierer, welcher in der Akuttherapie erfolgreich zum Einsatz kam, sollte in der wirksamen Dosis über zumindest ein Jahr weiter eingenommen werden. In der Regel wird aber eine längerfristige Phasenprophylaxe notwendig sein.
Nach modernen Therapierichtlinien ist bei positiver Familienanamnese bereits nach der ersten Episode eine Phasenprophylaxe möglich, spätestens aber sollte eine lebensbegleitende medikamentöse Phasenprophylaxe nach drei Episoden (Depression oder Manie) begonnen werden. Zahlreiche Medikamente, die hier eingesetzt werden, erhöhen das Risiko der Gewichstzunahme und Entwicklung eines metabolischen Syndroms. Unter Therapie mit atypischen Antipsychotika, insbesondere Olanzapin, aber auch Quetiapin und Risperidon, sind daher regelmäßige Kontrollen von Blutzucker, Blutfetten BMI und Blutdruck nötig. Unter Therapie mit Lithium sind neben regelmäßigen Spiegelkontrollen auch Laborkon-trollen von Schilddrüse, NFP und EKG erforderlich.
Für Valproinsäure sind regelmäßige Kontrollen des Blutspiegels und der Leberfunktionsparameter nötig, weibliche Patienten sollten über das erhöhte Risiko hormo-neller Störungen und der Ent-wicklung eines polyzystischen Ovar-Syndroms aufgeklärt sein und regelmäßige gynäkologische Kontrollen wahrnehmen.

Psychoedukation

Ein wesentlicher Punkt in der Phasenprophylaxe ist das Erar-beiten so genannter „signal events“ (Prodromalsymptome neuerlicher Episoden) gemeinsam mit Patient und Angehörigen. Typische Symptome einer kommenden depressiven Phase sind oft mangelnde Schlafqualität, Konzentrationsschwierigkeiten oder auch Zurückgezogenheit, während Frühwarnzeichen einer Manie beispielsweise erhöhten Redefluss, vermindertes Schlafbedürfnis oder vermehrte soziale Aktivitäten umfassen können. Speziell für Bipolare Patienten eignet sich die verhaltens­therapeutisch orientierte „Social Rhythm Therapy“, in welcher der Patient lernt, durch die Einhaltung eines regelmäßigen Tagesablaufs über eine Normalisierung der zirkadianen Biorhythmen die Anzahl neuerlicher Episoden effektiv zu reduzieren.

 Tab. 1: Das Bipolar-Spektrum
Tab. 1: Das Bipolar-Spektrum

 Tab. 2: Antidepressiva bei Bipolarer Depression
Tab. 2: Antidepressiva bei Bipolarer Depression

Linktipp: Überblick über Spezialambulanzen für Bipolare Störungen, Betreuungsangebote, Selbsthilfegruppen und weiterführende Informationen unter: www.bipolar.at.

Dr. Moritz Mühlbacher
Spezialambulanz für Bipolare Störungen, Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, CDK Salzburg

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