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Dermatologie 29. März 2006

Wenn schön sein zum Wahn wird

Der Leidensdruck kann in den Selbstmord führen: Die Betroffenen verzweifeln an einem körperlichen Makel, der in keinem Verhältnis zum objektiven Befund steht. Die Suche nach den Ursachen der Dysmorphophobie ist noch im Gange, an der Häufigkeitszunahme könnten zeitgeistige Schönheitsideale beteiligt sein.

Ein paar Pickel, eine schiefe Nase, ein zu kleiner Busen – was wie ein harmloses Teenagerproblem klingt, kann auch Krankheitswert bekommen. Der Begriff „Dysmorphophobie“ entstammt Herodots Mythos über „Dismorfia“, das „hässlichste Mädchen Spartas“. Im ICD-10 wird die Dysmorphophobie unter die hypochondrischen Störungen (F45.2) gefasst und definiert als andauerndes und fluktuierendes körperliches Beschwerdebild ohne objektivierbares Korrelat über die Dauer von mindestens zwei Jahren. Wahnhafte Beschäftigung mit einem Körperteil

Der Betreffende beschäftigt sich wahnhaft anmutend und beharrlich mit der äußeren Erscheinung von ein bis zwei Körperteilen. Gegenstand der befürchteten Entstellung sind in der Regel Haare, Nase, Haut sowie primäre und sekundäre Geschlechtsmerkmale (Penis, Mammae). Hierbei wird die Bedeutung des vermuteten Makels für die Umwelt und das eigene Lebenskonzept überschätzt; soziale Vermeidung, zwanghafte Selbstkon­trolle oder Körperpflege sowie Ängste, Depression mit Autoaggressivität oder Suizidgedanken, Scham, Beziehungsideen (Gefühl des Beobachtetwerdens) sowie querulatorisches Einfordern medizinischer Prozeduren sind die Folge bei bis zu 72 Prozent der Betroffenen. Kontrollierendes Betasten oder Manipulationen der betreffenden Stellen können tatsächliche Läsionen hervorrufen. Die vermutete Entstellung wird mitunter durch bizarre Maßnahmen versteckt. Rund ein Drittel der Patienten beschäftigt sich täglich mehrere Stunden mit zum Teil ich-dystonen Kontroll- oder Kompensationshandlungen. Die Prävalenz einer dysmorphophoben Störung wird in der Gesamtbevölkerung auf 0,7 bis fünf Prozent geschätzt, wobei die Patienten vor allem in dermatologischen oder plastisch-chirurgischen Institutionen zu finden sind. In der Population depressiver Patienten steigt die Prävalenz der Dysmorphophobie auf sechs bis elf Prozent. Im Geschlechtervergleich zeigte sich, dass für Frauen Brust und Beine, die Überprüfung im Spiegel und das Verbergen des Makels im Vordergrund stehen, wobei häufig Angststörungen oder Bulimie als Komorbidität auftreten. Dagegen richten Männer ihr Augenmerk insbesondere auf Genitalien, Körperbehaarung und Körpergröße; hier besteht eine hohe Korrelation mit bipolaren Erkrankungen. In der größten verfügbaren Studie an Erwachsenen (n = 289) zeigten sich ein nahezu ausgeglichenes Geschlechterverhältnis, ein durchschnittliches Ersterkrankungsalter zwischen 15 und 17 Jahren sowie eine lange Krankheitsdauer bis zur Diagnosestellung (15,5 ± 2,5 Jahre). 76 Prozent erstrebten im Vorfeld nicht psy­chiatrische, sondern vor allem dermatologische oder chirurgische Hilfen und unternahmen durchschnittlich vier Behandlungsversuche.

Bei Jugendlichen mehr Mädchen betroffen

In einer Fallstudie über 33 Kinder und Jugendliche (Durchschnittsalter 14,9 ± 2,2 Jahre, Altersspanne sechs bis 17 Jahre) mit einer körperdysmorphen Störung waren 91 Prozent der Patienten weiblich. Bei 94 Prozent der Patienten imponierten soziale Ängste, bei 85 Prozent ein Rückgang der Leistungsfähigkeit. Suizidgedanken wurden von 67 Prozent beschrieben, in 21 Prozent der Fälle kam es zu Suizidversuchen. Die Beobachtung, dass LSD als Serotonin-5-HT2-Rezeptor-Agonist nahezu regelhaft Körperwahrnehmungsveränderungen induziert und der 5-HT2-Antagonist Pimozid eine Symptom-Response ermöglicht, legt eine Beteiligung des Serotoninsystems nahe.

Verschiedene Ursachenmodelle

Psychodynamische Theorien hypothetisieren eine narzisstische Persönlichkeitsstruktur, bei der intra- und interpersonelle Konflikte ins Körperliche projiziert werden. Die Tiefenpsychologie nimmt sexuelle Hemmungen und eine Korrelation mit der Bedeutung des Körperlichen innerhalb der Familie an. Häufige Persönlichkeitsmerkmale seien schizoide, narzisstische, zwanghafte und sensitive Wesenszüge mit Kränkbarkeit, reduziertem Selbstwert, übersteigerten Normvorstellungen und nie­driger sozialer Kompetenz. Zudem fördern das in den Medien propagierte Schönheitsideal und die wachsende gesellschaftliche Akzeptanz von plastischer Chirurgie das Risiko der Entstehung dysmorphophober Störungen. Zur Diagnosestellung einer Dysmorphophobie ist es von größter Bedeutung, nach dem Ausmaß der psychischen Belastung und den Auswirkungen auf den Alltag und das Sozialleben zu fragen. Die Aspekte der psychiatrischen Differenzialdiagnosen sind in der Tabelle links unten dargestellt. Diagnostische Abklärung und Therapie sollten durch einen (kinder- und jugend-) psychiatrischen Facharzt erfolgen.

Psychotherapie zur kognitiven Umstrukturierung

Psychotherapeutische Maßnahmen stehen im Vordergrund. Diese haben eine Korrektur der Selbstwahrnehmung und Entängstigung im sozialen Kontext bis hin zur psychosozialen Reintegration mit adäquater Alltagsbelastbarkeit und Interessenfindung zum Ziel: Durch kognitive Umstrukturierung soll die Erkennung und konstruktive Veränderung so genannter dysfunktionaler Gedanken, d.h. inadäquater Überzeugungen mit resultierenden Einschränkungen des sozialen und alltäglichen Funktionsniveaus, erarbeitet werden. Im Rahmen der Verhaltenstherapie erfolgt die schrittweise Konfrontation mit dem belastenden Aspekt; so werden z.B. das Unterlassen von Verbergungs- oder Kontrollhandlungen sowie das bewusste Aufsuchen sozialer Situationen trainiert. Aus mehreren Gründen ist bei Minderjährigen die Einbeziehung der Eltern in die Therapie sinnvoll und erforderlich: Durch ausführliche Aufklärung kann kontraindizierten operativen Behandlungen vorgebeugt werden. Zudem dürfen appellative, krankheitswertige Mechanismen nicht durch Zuwendung und Aufmerksamkeit aufrechterhalten werden, vielmehr müssen gesunde, alters­entsprechende Verhaltensweisen und Normalität verstärkt werden.

Einsatz von SSRI im Einzelfall

Als pharmakologische Unterstützung sind Serotonin-Wiederaufnahmehemmer im Einzelfall zu erwägen; die meisten Kenntnisse über eine gute Wirksamkeit liegen zu Fluvoxamin, Fluoxetin und Clomipramin vor. Zu beachten ist eine sechs- bis 16-wöchige Wirklatenz für dysmorphophobe Symptome. Meist sind höhere Dosen und längere Behandlungszeiträume als bei depressiven Erkrankungen erforderlich. Neuroleptika, Lithium, Benzodiazepine und Elektrokrampftherapie zeigten sich nicht wirksam. Invasive Methoden erbringen mehrheitlich keine Remission; vielmehr kommt es regelhaft zu Symptomverschiebungen.

 Wichtige Differenzialdiagnosen Dysmorphophober Störungen

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